Проникающее колото резаное ранение передней брюшной стенки. Колото резаные повреждения и раны

По внешнему виду различают колотые, колото-резаные, резаные, рубленые и рваные раны.

Для нанесения колотых ран используется разнообразное холодное оружие. Самым древним из них является копье, представляющее собой тяжелое древко с острым наконечником. Удар копьем (пикой) из-за массы и приданной копью скорости приводил к обширному разрушению органов шеи, груди и живота и был безусловно смертельным.

В Илиаде (IX VIII вв. до н.э.) Гомер так описывает «клиническую картину» поражения копьем:
«Пикой его поразил по щиту Агамемнон могучий. Щит копья не сдержал: сквозь него совершенно проникло И сквозь запон блистательный в нижнее чрево погрузло; С шумом на землю он пал, и взгремели на падшем доспехи».

Даже удар тупым концом копья на рыцарском турнире вызывал у пострадавшего травматический шок (chock - удар).

Наиболее распространены колотые раны , нередко со смертельным исходом, были в XVI-XVIIT вв. в Европе, когда многие конфликты не только среди знати, но и, как сейчас принято говорить, «среднего класса», решались во время поединка на шпагах.

Криминальные изделия и бытовые предметы, используемые для нанесения колотых ран:
1 - заточки; 2 - отвертки и шила; 3 - гвозди и стрелы

Мы располагаем всего одним наблюдением спортивной травмы , когда во время тренировки по неосторожности было нанесено сквозное ранение шеи шпагой. Это наблюдение приведено в VI главе.

В наше криминальное время классическим является использование так называемых заточек - узких и острых стилетов, изготовленных кустарным способом из отверток, напильников и других слесарных инструментов, а также самых разнообразных остроконечных бытовых предметов: шила, шампура, вязальной спицы, ножниц и т.д. Некоторые из этих предметов приведены на рисунке.

Внешний вид колотых ран весьма обманчив и представляет собой тцеле-видный или округлый дефект кожи величиной в несколько миллиметров. Малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом, в зависимости от глубины проникновения, возможно повреждение жизненно важных органов, поэтому такие ранения заслуживают пристального внимания клиницистов.

Встречаются наиболее часто. По данным Т. Р. За-кирова (2008), смерть от колото-резаных ран среди всех механических повреждений занимает третье место и составляет около 18% судебно-медицинских вскрытий.

В подавляющем большинстве наблюдений колото-резаные раны наносятся ножами, и некоторые авторы до сих пор именуют их ножевыми. Виды ножей, извлеченных из тел пострадавших хирургами, представлены на рисунке.
На практике хирурги чаще всего встречаются с последствиями применения ножей трех типов.

Во-первых - это охотничьи или так называемые финские ножи. Длина клинка составляет 13-15 см, обух толщиной у основания 2,2-3 мм. Между рукояткой и клинком имеется металлический ограничитель. Лезвие клинка заточено с одной стороны (охотничий вариант) или с двух сторон (финский вариант). Жало клинка, как правило, с острым углом.

Во-вторых , перочинный нож, который, несмотря на невинное название, может достигать вместе с рукояткой 17-18 см. К рукоятке на шарнире крепится клинок длиной до 7-8 см, который фиксируется замком, как правило, в виде подпружиненной стальной пластины. Клинок прямолинейный, обушок П-образиого сечения. Ширина клинка 1-1,2 см, вершина лезвия (жало) сформирована под тупым углом.

И наконец, частыми атрибутами бытовых ссор и колото-резаных ранений являются кухонные ножи, отличающиеся большими размерами стальных клинков, до 20-23 см.

Таким образом, длина клинков колеблется от 7 до 23 см, ширина - от 1,3 до 3,5 см, протяженность раневых каналов - от 4 до 18 см. При этом глубина раневого канала может быть длиннее клинка на 2-3 см (особенно при ранениях живота) или быть короче длины клинка, если нож входит в тело не на всю длину.

При сильном ударе ножом с погружением клинка по рукоятку на коже пострадавшего можно заметить ссадины, а в подкожной клетчатке - кровоизлияния вследствие удара пятки клинка, ограничителя и даже - торца рукоятки.

При одном ударе ножом и поворотах клинка в теле пострадавшего один раневой канал в глубине может разветвляться на несколько каналов, намного увеличивая масштабы повреждения.

Удар ножа перпендикулярно поверхности кожи может сопровождаться прямыми переломами одного или нескольких ребер, лопатки.

В таких случаях, а также при застревании в узком межреберном промежутке, клинок может переломиться.

Вес колото-резаные раны имеют линейную форму и ровные края. В зависимости от формы клинка оба угла раны могут быть острыми или один - острый, а второй - П-образный. От конфигурации вершины лезвия (жала) зависит форма дна раневого канала.

Более коварна в этом смысле острая вершина лезвия , обнаружить окончание раневого канала в таких случаях сложнее, чем при тупой вершине. Помимо умышленного нанесения повреждений тела острыми предметами в результате криминальных или суицидальных действий, встречаются несчастные случаи в быту, когда ранение происходит при случайном падении на острый предмет.

По данным литературы, среди ранений со смертельным исходом такой механизм встречается не менее чем в 2-4% наблюдений. В то же время следует подчеркнуть, что иногда случайным падением на нож или стекло объясняется рана, происхождение которой пострадавший по тем или иным причинам старается скрыть.

Колото-резаные повреждения наиболее часты в следственной практике, что связано с большой распространенностью колюще-режущих орудий травмы Они причиняют колото-резаные раны, переломы, повреждения мягких тканей, хрящей, внутренних органов и кровеносных сосудов Эти повреждения были выделены из колотых в самостоятельную группу срав­нительно недавно, хотя своеобразный механизм их возникновения был отмечен еще в прошлом столетии (К. Emme rt , 1901).

Колото-резаная рана - это рана, про­изводимая проколом острия боевого кон­ца, разрезом лезвия и разрывом обушка колюще-режущего орудия в случаях ране­ния клинком с односторонне острой за­точкой (рис. 100) либо проколом острия с последующим разрезом клинками, име­ющими два и более лезвия, или обушка, заточенного под углом 50-85°.

Первым наиболее полно описал после­довательность образования колото-реза­ных ран, нанесенных односторонне острыми клинками, К. Эммерт «При обыкновенных клинках с одним острым краем рана не имеет клиновидной формы, по которой можно было бы узнать спинку ножа, по той причине, что при вкалывании ножа, кроме разреза, возникает еще и разрыв тканей по направлению клинка».

Последовательность образования колото-резаных ран слагается из дав­ления боевого конца орудия на ткани, конусообразного выпячивания с образованием складок, прокола острием боевого конца и разрыва тканей обушком, разреза их лезвием и ребрами обушка, заточенными под углом 50-85°, или разрыва тканей обушком и скосом ребер обушка, имеющими прямой угол заточки, или дуговидный обушок, раздвигания тканей в сторо­ны боковыми поверхностями клинка орудия, трения о кожу обушка и боко­вых поверхностей клинка Кроме того, на последовательность возникнове­ния раны влияют форма обушка, его скос и угол наклона.

В причинении повреждений, нанесенных колюще-режущим орудием, участвуют детали клинка и рукояти Действие деталей клинка в момент вкола вызывают разрыв острием, разрезы скосами лезвия (лезвийная часть основного разреза) и обушка (обушковая часть основного разреза), побоч­ные разрезы кромкой лезвия, повреждения пяткой (бородкой), рукоятью или ограничителем (рис 101, 102).

Во время извлечения клинка возникают разрез лезвием (дополнитель­ный лезвийный разрез), разрез ребром обушка (дополнительный обушковый разрез), надрез скользящим движением лезвия и ссадина боковой поверхно­стью у острия извлекаемого клинка по поверхности тела (рис 103).

В образовании колото-резаных ран участвуют обушок клинка и иногда бородка и пятка, скос обушка, который особенно четко проявляется на­клонными ударами под углом к его боковой поверхности В этом случае повреждение на коже или одежде имеет форму угла, вершина которого соответствует внедрению острия, а линии, его образующие, - действию лезвия и скоса обушка (рис 104).

Свойства и особенности повреждений, нанесенных колюще-режущими орудиями, являются отражением как свойств самого повреждающего ору­дия, так и направления его движения.

Колото-резаное повреждение состоит из входного отверстия, раневого канала и иногда выходного отверстия. У входного отверстия различают: края и концы; у раневого канала - стенки, ребра и дно; у выходного отверстия - края, концы.

На форму колото-резаных ран влияют: направление линий Лангера; анатомическое строение подлежащих тканей; анатомические особенности повреждаемой области; форма поперечного сечения и размеры орудия травмы; угол удара; количество движений орудия травмы; введение и выве­дение орудия с упором на лезвие, боковую поверхность, обушок; измене­ние положения тела человека во время нахождения орудия в теле или орудия относительно тела.

После прекращения действия клинка, в зависимости от локализации, такая рана либо спадается, приобретая щелевидную форму, либо зияет, оставаясь веретенообразной или овальной. При параллельном расположе ний длинника раны линиям Лангера она щеле-видная, перпендикулярном - веретенообразная или овальная.

Форма колото-резаных ран чаще всего щелевидная.

Если во время извлечения клинка было изме­нено направление, то рана приобретает дуговид­ную или угловидную форму.

Угловидные раны возникают в момент извле­чения ножа с поворотом клинка вокруг продоль­ной оси и с давлением на лезвие, сопровожда­ющимся нанесением дополнительного разреза, располагающегося под углом к основному. Такие раны возникают от удара финским ножом или кинжалом, имеющим угол сужения острия 10- 15° и острый угол между боковой поверхностью клинка и кожи.

При ударе односторонне острым клинком с толстой спинкой или обушком рана имеет фор­му узкого равнобедренного треугольника и по внешнему виду напоминает клин (такие раны на­зывают клиновидными) (рис. 105). Вершина кли­на образуется действием лезвия, а основание - обушка.

Вследствие разрезания складок кожи повреж­дение может иметь форму острого угла, а при касательном ударе - форму зигзага. Pietrusky (1927) и Werkgartner (1940) обращали внимание на то, что после расправления поврежденной кожной складки за счет необычного вида раны может создаться впечатление о двух и более уда­рах клинка в одну и ту же область тела.

Своеобразную форму рана приобретает во время вращательного движения орудия в момент его извлечения из тела. В этом случае возникает дополнительный разрез, отходящий от основной раны под углом. Такую рану Ponsold (1957) и Prokor (1960) сравнивают с фигурой «ласточ­кин хвост» (рис. 106).

Вследствие изменения положения тела во вре­мя нахождения в нем клинка или клинка при не­изменном положении тела рана становится зигза­гообразной. Такую же форму она принимает и в случаях неоднократных движений орудия во вре­мя нахождения его в теле.

Края колото-резаной раны ровные при одно­кратном введении и извлечении орудия без изменение его положения относительно пострадавшего и тела относительно клинка. В окружности краев колото-резаной раны встречаются кровопод­теки, ссадины, высыхание, загрязнение (кайма обтирания).

Удар под углом, приближающимся к прямому, полностью погрузив­шимся клинком оставляет кровоподтеки, которые наносятся торцевой час­тью рукояти, ограничителя, ссадины, причиняемые бородкой, обушком и боковой поверхностью клинка с тупым лезвием и при медленном вве­дении.

От удара под; косым углем со стороны острого угла по краю раны образуется осаднение, наносимое боковой поверхностью клинка и торце­вой частью рукояти.

Удар под углом более 65°„ но менее 90° боковой поверхностью клинка причиняет ссадины, а торцевой частью рукояти - кровоподтеки. В зависи­мости от угла удара ссадины н кровоподтеки могут полностью или частич­но отображать размеры и конфигурацию деталей рукояти.

Форма концов колото-резаной раны зависит от конструктивных особен­ностей орудия травмы, формы и толщины обушка, угла удара, силы трения между обушком и кожей, остроты ребер, скоса и шероховатостей обушка, силы давления его на подлежащие ткани, времени трения, остроты и неров­ностей лезвия клинка, глубины проникновения действующей части орудия. Удар обоюдоострым клинком под углем, приближающимся к прямому, оставляет остроугольные концы раны, а поворот клинка вокруг вертикаль­ной оси - М-образные.

Вследствие удара односторонне острым клинком под углом, приближа­ющимся к прямому, конец лезвия будет всегда остроугольным, обушковый - остроугольным от удара клинком с толщиной обушка около 0,1 см, П-образным - около 0,2 см, или М-образным - около 0,3 см.

Удар клинком с острым лезвием по прямой надреза никогда не образует. Если в рану входит бородка или тупое основание вблизи рукояти ножа, то этот конец приобретает закругление или П-образную форму, обусловлен­ную толщиной бородки.

Медленное погружение клинка с затупленным лезвием вызывает втяги­вание кожи, и возникает надрез.

Удар лезвием клинка по косой на коже всегда оставляет надрез, в то время как при извлечении клинка с упором на обушок надрез будет со стороны мягких тканей.

Форма концов раны обусловлена конструкцией клина и силой его введения.

Обушок толщиной 1 мм дает закругленный или П-образный конец.

Удар обушком толщиной менее 1 мм или толщиной 2 мм с сильно закругленными ребрами оставляет остроугольные концы.

Закругленный обушок дает закругленный конец раны.

Сильное давление обушка на кожу оставляет П-образной формы конец раны.

П-образный обушок с незначительно выраженными ребрами при сла­бом давлении образует закругленный конец, а сильном - М-образный.

П-образный обушок с хорошо выраженными ребрами в зависимости от толщины оставляет П-образный или М-образный конец раны.

Обушок, заточенный под углом менее 5°, режущих свойств обушка почти не проявляет.

Ребра обушка, заточенные под углом от 5° до 20°, вызывают разрез даже при вколах под прямым углом, который никогда не бывает прямым продол­жением разреза скосом лезвия. Он отходит от конца лезвия на некотором расстоянии от него под тем или иным углом.

Заточенное под углом более 20° остроугольное ребро обушка действует аналогично лезвию, образуя обушковый разрез.

Величину отклонения обушкового разреза от лезвийного определяют угол атипичной заточки клинка, последовательность образования повреж­дения, свойства поврежденных тканей и толщина клинка, что объясняется асимметричным расположением режущего ребра по отношению к лезвию.

Осаднение у обушкового конца образует трение обушка. Длину осаднения определяет угол погружения, а ширину - толщина обушка, которая может соответствовать ширине осаднения или быть несколько больше ее.

Погружение клинка под острым углом со стороны обушка может выз­вать повреждения рукоятью, ограничителем или бородкой.

В месте соединения обушкового и лезвийного разрезов ушибающего и разволокняющего действия обушка клинка не наблюдается даже в тех случаях, когда толщина его достигает 3 мм.

Асимметрия ребра обусловливает неравномерное трение граней скоса обушка о край повреждения, вследствие чего образуется более выраженная кайма осаднения и обтирания.

Иногда может быть заметен след давления тупого ребра скоса обушка.

Важное значение для поиска и идентификации орудия травмы имеет установление по характеристикам повреждения отсутствующего к моме­нту проведения экспертизы орудия травмы. Методика определения толщи­ны обушка, разработанная Ю.В. Капитоновым, представлена на рис. 107.

В М-образном конце раны разрезы ребрами обушка, начинаясь в одной точке, вначале расходятся под углом, а затем идут параллельно, вырезая полоску ткани. Ее ширина соответствует толщине обушка клинка орудия травмы.

При М-образной и У-образной формах обушкового конца с разными по длине разрезами, нанесенными действием обушка, необходимо угол между разрезами ребрами обушка разделить пополам. Затем от конца меньшего по размерам разреза ребром обушка к биссектрисе до пересечения со вторым разрезом опустить перпендикуляр. Его длина соответствует или несколько меньше толщины обушка клинка орудия травмы.

В М- и У-образных обушковых концах с одинаковой длиной разрезов ребрами обушка показателем его толщины является расстояние между концами разрезов ребрами обушка. Предлагаемая методика исключает воз­можность экспертной ошибки, ибо учитывается максимальное расстояние между одномоментно образующимися разрезами правым и левым ребрами обушка. Это расстояние может соответствовать либо быть меньше, но не может превышать толщину обушка орудия травмы.

Иногда концы ран переходят в царапины или ссадины. Первые причиня­ются лезвием у конца клинка, скользящего концом перед погружением по нападавшему, а после извлечения - обушком у конца клинка. Ссадины образуются боковой поверхностью изменившего положение клинка.

От удара с упором на лезвие или обушок, а также при повороте накло­ненного клинка образуются обушковые и лезвийные надрезы.

Ширина колото-резаных ран какой-либо информации не дает и зависит от направления линий Лангера, области расположения повреждений, дли­ны режущего края, в то время как длина раны позволяет судить о ширине клинка. Кроме того, на длину колото-резаных ран оказывают влияние: ширина, угол введения и извлечения клинка, скос лезвия, острота ребер обушка, заостренность лезвия, упор на лезвие или обушок в момент введе­ния или извлечения клинка.

Удар очень острым клинком практически не растягивает кожу, и длина раны соответствует ширине клинка.

Длина кожной раны соответствует ширине клинка или меньше ее, если клинок входит в тело перпендикулярно либо отвесно.

Если клинок входит в тело наклонно с упором на лезвие, то кожная рана может быть значительно больше за счет передвижения и разреза тканей лезвием.

Режущими движениями лезвия, особенно в момент извлечения из тела, легко можно увеличить рану.

Размеры раны увеличиваются при введении клинка с упором на лезвие или обушок, извлечении с упором на обушок, лезвие, и наоборот Рана принимает вид ломаной линии вследствие добавочного надреза при извле­чении.

Длина входной раны может увеличиться за счет движений пострадав­шего и при неправильном извлечении клинка из раны на месте происше­ствия и в секционной морга, о чем необходимо помнить в случаях несовпа­дения размеров длины раны с шириной клинка на уровне погружения.

В случаях погружения клинка с нечетко выраженными ребрами нажи­мом на обушок возможно сокращение длины раны за счет эластических свойств кожи.

Иногда длина раны меньше ширины клинка. Эти раны причиняет кли­нок с тупым лезвием, который при вкалывании натягивает и с трудом разрезает кожу, сокращающуюся после извлечения орудия. Погружение клинка с нечетко выраженными ребрами нажимом на обушок иногда вызы­вает сокращение эластических волокон кожи и уменьшение длины раны.

Удлинение входного отверстия происходит во время извлечения ножа.

Во время вращения ножа внутри самой раны и извлечения его в другой плоскости образуется ломаная линия входного отверстия. Своеобразная его форма обусловлена также вкалыванием длинных ножей в одну и ту же рану два или несколько раз.

Ломаная линия входного отверстия может образоваться при смещении и сокращении самой кожи, а также разрезе складок кожи в другом направ­лении.

В случаях повреждений колюще-режущими орудиями обязательно из­мерение длины входного отверстия при сведенных краях, что позволит судить о ширине клинка на уровне погружения.

Направление длинника входного отверстия раны физиологическая расщепляемость кожи не определяет, так как волокна перерезаются в направ­лении действия ножа. Следовательно, положение разреза всецело зависит от вхождения ножа в направлении хода волокон или проникновения его в поперечном к ним положении. В последнем случае степень зияния раны больше, чем в первом. Вследствие зияния происходит укорочение раны, величина которого тем больше, чем сильнее зияние. Ножи с одним лезвием и тупой спинкой растягивают и заворачивают кожу внутрь, которая после извлечения ножа выравнивается, вследствие чего колото-резаная рана мо­жет быть на 1-2 мм меньше наибольшей ширины действующей части клинка. Наиболее резко отношение между длиной разреза и шириной клин­ка наблюдается в случаях использования инструментов и оружия с гранями до самого острия (ударные штыки и т.п.).

Определять наибольшую ширину клинка Ю.В. Капитонов (1984) пред­лагает по следующей схеме (рис. 108) путем суммирования длин всех частей разреза, возникающих при погружении клинка.

Длина обушкового разреза у клинка толщиной до 3 мм обусловлена остротой скоса действовавшего ребра, направлением вкола (упор на лезвие или обушок) и в меньшей степени - толщиной последнего.

Устанавливая ширину клинка, необходимо принимать во внимание угол его погружения, смещаемость тканей тела, силу давления на обушок, ост­роту лезвия и толщину обушка.

Стенки раневого канала перпендикулярно однократно введенным клин­ком прямые, отвесные, ровные и гладкие.

При косом однократном введении клинка стенки раневого канала ско­шены, ровны и гладки. Величина скошенности зависит от угла удара. Ско­шенность стенки наблюдается со стороны острого угла, нависание - с противоположной.

Однократное введение, погружение и извлечение клинка в одной пло­скости оставляют ровные и гладкие стенки.

Введение, погружение и извлечение клинка в различных плоскостях образуют неровные - за счет неравномерной сокращаемости тканей, глад­кие - от действия лезвия и шероховатые от действия обушка и боковой поверхности клинка стенки.

Ребра раневого канала при перпендикулярном однократном введении клинка ровны, а при косом - скошены в зависимости от того, с упором на лезвие или обушок наносился удар клинком. Форма ребер обусловлена конструктивными особенностями клинка.

Неоднократные действия клинка оставляют надрезы и разрезы как со стороны действия лезвия, так и обушка (рис. 109).

Глубину (длину) колото-резаных ра­невых каналов определяют: направление, угол и сила удара, анатомическая область тела, характер подлежащих тканей и сте­пень сопротивления поражаемых тканей, введение клинка во время вдоха или выдо­ха, конструктивные особенности, форма, величина и острота клинка.

Глубина раневого канала может быть: меньше длины клинка, если орудие не пол­ностью вошло в тело; соответствовать длине клинка, когда конец клинка уперся в кость, незначительно повредив ее, и нанес повреждения передним концом рукояти; больше длины клинка, если последний не только вошел в тело, но и рукоять его вдавливалась при ударе. Сжимаемые полным погружением клинка ткани при извлечении его из раны расправляются, и глубина раневого канала оказывается несколько больше длины клинка. В этой связи длина клинка по глубине раневого канала устанавливается только ориентировочно. Определять длину клинка необходимо также с учетом толщины слоев одежды. Изредка от одного входного отверстия отходит несколько раневых каналов. Они образуются повторными введениями клинка без полного извлечения его из раны сокра­щающимся сердцем и дыхательными движениями легких.

Проникающие колото-резаные повреждения груди с ранением легких вызывают выхождение воздуха и излияние крови в плевральную полость (пневмогемоторакс). Удар клинком со значительной силой прогибает пере­днюю или боковую стенку груди лиц с эластичными ребрами, и глубина раневого канала может превышать длину клинка на 2-3 см, в бедро - 2-4 см, в ягодицу - 4-6 см. От удара ножом в живот глубина раневого канала может превышать длину клинка на 5-10 см, что объясняется про­гибом передней брюшной стенки и сдавлением внутренних органов. Все это приводит к смещению и увеличению глубины раневого канала. Оконча­ние раневого канала в полости желудочков сердца и предсердий, а также в крупных сосудах и трахее, желудке и кишках вызывает определенные трудности в установлении длины клинка, что связано со спадением органов после травмы.

По нашим данным, ранения передней брюшной стенки , не проникающие в , встречаются в 13,2-15,3% от числа всех ранений живота. У части наблюдаемых нами пациентов ранения как холодным, так и огнестрельным оружием носили явно демонстрационный характер, как «крик о помощи», как отчаянная попытка обратить на себя внимание окружающих. Такие ранения часто бывают резаными и хотя имеют внешне драматический вид, угрозу для жизни не представляют, за редким исключением, когда повреждается нижняя эпигастральная артерия.

Значительная часть ранений поясничной области , не проникая в брюшную полость, приводит к повреждениям органов забрюшинного пространства. Наиболее часто наблюдаются повреждения почек, восходящей и нисходящей толстой кишки, несколько реже - дванадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, аорты и нижней полой вены.

Ранения передней брюшной стенки и поясничной области, нанесенные огнестрельными снарядами с малой скоростью, не представляют больших проблем для хирургического лечения. При использовании высокоскоростных снарядов эффект боевого удара бывает настолько тяжелым, что приводит к жизнеугрожающему состоянию.

Непроникающие ранения могут быть сквозными (тангенциальными), когда раневой канал проходит справа налево (или наоборот) в толще мышц спины и в забрюшинном пространстве, сопровождаясь образованием кровоизлияний различной величины, с повреждением позвонков и спинного мозга.

Проникающие ранения брюшной стенки

Около 20-25 % ранений холодным оружием , проникающих в брюшную полость, не сопровождаются повреждением внутренних органов, даже при глубоком погружении острого предмета. Чаще всего это происходит при ударе ножом с небольшой силой и скоростью, когда подвижные петли тонкой и толстой кишки в силу эластичности успевают ускользнуть в сторону от лезвия.

Следует отметить, что наличие послеоперационных рубцов и спаечного процесса в брюшной полости, ограничивая подвижность органов, резко увеличивает возможность их повреждения при проникающих колото-резаных ранениях.

Колотые раны наносят штыком , узким стилетом, заточенными напильниками и отвертками, шилом, столовой вилкой и другими острыми предметами. Такие раны характеризуются небольшими размерами, но значительной глубиной раневого канала.

При обширных резаных ранах , проникающих в брюшную полость, происходит выпадение органов брюшной полости, чаще всего большого сальника и петель тонкой кишки. В литературе известны наблюдения выпадения из ран селезенки, хвоста поджелудочной железы, левой доли печени.

Выпавшие органы при этом подвергаются массивному инфицированию и могут ущемиться.

В художественной описание резаного ранения живота можно найти у Ганса Эверса (сборник рассказов «Ужас». Гренада): «...нанес своему противнику снизу вверх ужасный удар в живот и выдернул клинок сбоку обратно. Из длинной раны буквально потекла отвратительная масса кишок». Именно выпавший в рану брюшной стенки участок печени в XII веке успешно удалил с последующим прижиганием каленым железом паренхимы Hildanus, положив начало резекциям печени.

При автомобильных катастрофах и производственной травме наблюдаются ранения , нанесенные вторичными снарядами. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным.

Раны на коже в большинстве наблюдений локализуются на передней брюшной стенке. На втором месте по частоте располагаются раны нижних отделов груди с распространением раневого канала через диафрагму в брюшную полость или забрюшинное пространство. Из раны брюшной стенки может поступать кровь, желчь, жидкое кишечное содержимое, моча. Гораздо реже раны локализуются в поясничной, крестцовой или ягодичной областях.

В наблюдениях F. Henao и соавт. при проникающих ранениях поясничной области раневой канал в 60% проникал в брюшную полость, в 31% - в плевральную полость, а в 9% ранение имело торакоабдоминальный характер.

В обстоятельном сообщении J. J. Peck , T.V. Berne подчеркнуто, что чаще всего такие раны расположены слева от позвоночника, в 22% они имеют колотый характер с узким и длинным раневым каналом, ход которого в мышечном массиве может быть смещен. Сведения о частоте повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства противоречивы: в литературе приводится часта от 5,8 до 75%.

Что касается огнестрельных ранений , то морфологические особенности повреждений паренхиматозных органов обусловлены их однородной структурой и обильным кровенаполнением. Поэтому обычно раневой канал в этих органах имеет прямое направление, заполнен детритом и сгустками крови. От него в разные стороны отходят трещины различной глубины.

Морфологические особенности повреждений полых органов обусловлены тем, что эти органы резко отличаются по содержанию жидкости и газов. Именно за счет смещения жидкости и газов при ранениях полых органов возникает временная пульсирующая полость больших размеров, что приводит к обширным разрывам и расслоениям стенки органов на большом расстоянии от раневого канала. При этом полые органы, наполненные жидким содержимым и газом, повреждаются значительно сильнее, чем полые органы без содержимого. Этот факт был хорошо известен еще во время Первой мировой войны, когда солдатам перед атакой выдавали только сахар, запрещая прием обильной пищи и ограничивая прием жидкости.

Установлено, что наличие плотных каловых масс в толстой кишке до некоторой степени снижает степень гидравлического бокового удара и, следовательно, уменьшает вероятность обширных разрывов. В то же время места естественных изгибов кишечника и места его фиксации, затрудняя прохождение ударной волны по ходу кишечной трубки, являются типичными местами разрывов, на что необходимо обращать внимание при ревизии органов брюшной полости.

В зависимости от кинетической энергии ранящего снаряда , он может проходить через обе стенки полого органа или остановиться в его просвете. В последнем случае останавливающее действие стенки полого органа может сопровождаться ее ушибом с последующим некрозом. Ушибы полых органов снаружи приводят к образованию субсерозных гематом, что также может в последующем приводить к некрозу глубоколежащих слоев кишки.

Кроме того, особенностью огнестрельных ранений живота является так называемая трансформация внешних контуров брюшной полости [Александров Л. Н. и др.], которая заключается в том, что поперечные размеры живота в момент получения ранения резко меняются в сторону увеличения и уменьшения. Эти колебания повторяются несколько раз и при сквозных ранениях сопровождаются прерывистым выбросом содержимого поврежденных полых органов из выходного отверстия, часто завершаясь выпадением из этого отверстия кишечных петель или пряди большого сальника.

Возможные причины образования колото-резаной раны - падение на штырь, удар заточкой, автодорожное происшествие, производственная травма, природная катастрофа. Повреждение затрагивает нервы, сосуды и внутренние органы, сочетается с ЧМТ, костными переломами.

Рана характеризуется входным отверстием, раневым каналом, выходным отверстием. Входное характеризуется краями и концами, с углублением переходящими в стенки раневого канала. У выходного отверстия, как и у входного, имеются края и концы.

• глубина превышает её длину;
• имеет острые концы и ровные края;
• при диагностике отмечают основной разрез - от внедрения колюще-режущего инструмента в ткани, и второстепенный - от движения клинка в теле.

Конструктивные свойства инструмента позволяют оценить колото-резаные повреждения по количеству структурных элементов, участвующих в формировании раны. От их числа и разнообразия зависит сложность судебно-медицинской экспертизы, а также количество полученной информации.

Отличия ран в хирургии и травматологии:

• по глубине проникновения раны подразделяются на сквозные и слепые;
• по особенностям формирования - с возможным повреждением внутренних органов;
• по наличию местных осложнений - с массивным кровотечением, частичным выпадением органов.

Признаки

• входное отверстие;
• раневой канал;
• выходное отверстие.

Особенности:

• форма: дугообразная, веретенообразная, угловатая, щелевидная;
• края: ровные, с небольшим осаднением;
• форма концов: угловатая, остро-закруглённая, п-, м-, г-образная;
• раневой канал: щелевидный, с ровными гладкими стенками, с выступающей подкожной клетчаткой, глубина необязательно соответствует длине инструмента, она меняется под давлением органов и при изменении положения тела.

Выходное повреждение

Повреждение данного характера возможно при сквозных колото-резаных ранах. Выходное отверстие повторяет форму входного, его края - ровные, без осаднений, кайма подсыхания не выражена или выражена в относительно небольшой степени.

Действия рукоятки, ограничителя, бородки не отслеживаются. Концы выходных повреждений относительно обушковой части клинка закруглены или п- , м-образные; противоположные концы - острые. Длина выходного отверстия меньше входного. Количество затронутых волос со стороны входного отверстия превышает количество выходного.

Повреждения кожных тканей

Происхождение колото-резаных ран - удар ножом или другим подобным инструментом. В их формировании участвуют: лезвие, скос обушка ножа, острый конец, а при полном введении инструмента в тело - пятка клинка. Чем меньше угол действия клинка к поверхности, тем отчётливее заметно действие скоса обуха. Рана на коже повторяет форму угла с вершиной, соответствующей области внедрения острия. Линии, создающие боковые стороны угла, расположены согласно движению лезвия и скоса обуха.

Фазы формирования:

• в фазе внедрения клинка происходит натяжение и сдавление тканей под влиянием острия, а затем, с извлечением орудия, их разрезание под острием и разрыв;
• разрезание тканей по линии движения клинка со стороны острого края и одновременное оттеснение тканей с разрывом при контакте с обушком;
• при извлечении клинка отчётливость режущего действия минимальна, если траектория извлечения повторяет область погружения орудия ранения;
• длина образованной раны максимально соответствует ширине клинка в области погружения;
• при извлечении орудия повреждения с упором на лезвие его режущее действие проявляется более выраженно с формированием дополнительного разреза;
• направление дополнительно разреза сливается с основным, если не было вращения вокруг продольной оси и тело пострадавшего было статично - длина раны отличается от ширины клинка на отметке его внедрения;
• при наличии вращательного движения с извлечением клинка и сменой положения пострадавшего основной и второстепенный разрезы не совпадают.

Мышцы и органы

Относительно скелетных мышц форма колото-резаной раны зависит от траектории повреждения относительно мышечных волокон. Раны, длина которых расположена параллельно пучкам мышечных тканей, отличаются щелевидной формой.

Если расположение поперечное или косопоперечное - рана веретенообразная, овальная при сокращении пересечённых мышц. По рельефу повреждения внутренних органов можно определить характер и механизм действия повреждающего орудия. Плотная консистенция тканей позволяет оценить особенности движения обушка, его ширину, объём концевой части клинка. Сердце, печень, почки - покажут повреждение с наибольшей степенью точности.

Преобладание глубины колото-резаной раны над её длиной является неблагоприятным фактором для её заживления. Возможно проявление наружного или внутреннего кровотечения.

Обычно колото-резаная рана грудной клетки затрагивает сердце и аорту, а не только лёгкое. При убийстве на теле множество разбросанных ран подобного вида. Неглубокие раны не смертельны, но летальный исход происходит из-за большой потери крови.

У пострадавших от колото-резаной раны брюшной полости часто наблюдаются травмы почек, печени, селезёнки, кишечника. Сложность диагностики этих органов состоит в том, что пострадавшие имеют повреждения груди, головы, теряют сознание, у них наступает сильный шок или имеется алкогольное опьянение.

Первая помощь

При ранении первая медицинская помощь предотвратит осложнения и последствия, спасёт жизнь пострадавшему. Но медицинская помощь в случае резано-колотой раны должна быть оказана с учётом классификации повреждения и сочетаться с дальнейшими действиями.

Этапы помощи:

• обработать повреждения и ссадины антисептиком, особенно при инфицировании;
• избегать касания раны руками, чтобы не допустить повторного инфицирования;
• нельзя самостоятельно извлекать проникшие в ткани инородные тела - это опасно риском заражения;
• наложить на рану стерильную повязку, обеспечивая раненой области полный покой;
• доставить потерпевшего в медпункт для профессионального осмотра;
• первая доврачебная помощь должна выполняться в течение первых минут после ранения, в противном случае велик риск смертельного исхода.

Правила наложения бинтовой повязки:

• расположиться со стороны повреждённой области пострадавшего;
• налагая бинтовую повязку, поместить повреждённый участок на валик;
• разрезать и удалить одежду с пострадавшего;
• начать бинтовку с периферии и укрепляющих ходов.

При повреждениях с выпадением внутренних органов их запрещается помещать обратно. Место травмы следует прикрыть чистой повязкой и сообщить медицинским сотрудникам. При обильной потере крови применяется давящая повязка до прибытия пациента в медучреждение.

Наложение жгута

Жгуты могут быть сооружены из подручных средств: полотенца, платка, ремня.

Инструкции при применении жгута:

• прикладывать жгут выше уровня повреждения на расстоянии от 7 см;
• травмированную конечность при этом необходимо приподнять;
• на травмированный участок нужно предварительно положить ткань;
• притяжение жгута - до остановки кровотечения;
• под жгутом следует расположить лоскуток бумаги с указанием времени пережатия сосудов;
• жгут допустимо носить до двух часов в тёплый сезон и до часа - в холодный;
• позаботиться о питании конечностей неповреждёнными сосудами;
• ослабить жгут ненадолго, возобновив его давление.

Востребованы контурные повязки-корсеты, "кольчуги", прочие ватно-марлевые формы. Первую помощь оказывают по возможности быстро и без паники. В беспокойном состоянии есть риск нанести больше вреда. Ожидая прибытия медработников, нужно наблюдать дыхание и сердцебиение пострадавшего с готовностью осуществить реанимацию при его остановке - искусственное дыхание, массаж.

– это повреждение тканей, при котором глубина раневого канала превышает ширину входного отверстия. Имеет ровные края и наносится тонким острым предметом (шилом, заточкой). Массивное внешнее кровотечение при колотых ранах, как правило, отсутствует, состояние на начальных стадиях часто остается удовлетворительным, что может приводить к недооценке серьезности травмы. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра. При подозрении на повреждение внутренних органов требуются дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, лапароскопия и т. д. Лечение оперативное: ПХО, наложение швов, перевязки.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Общие сведения

Колотая рана – рана с ровными краями, небольшим входным отверстием и глубоким раневым каналом. В чистом виде колотые раны встречаются редко. В травматологической практике чаще наблюдаются комбинированные повреждения – колото-резаные раны, нанесенные ножом или кинжалом. Рана может проникать в естественные полости тела (брюшную, грудную, полость сустава), сопровождаться повреждением нервов, сосудов и внутренних органов. Иногда сочетается с ЧМТ , переломами костей , закрытым повреждением грудной клетки , тупой травмой живота и повреждениями мочеполовой системы.

Причины

Возможными причинами колотой раны могут стать криминальный инцидент (удар заточкой), несчастный случай (падение на штырь), автодорожное происшествие, производственная или природная катастрофа.

Патогенез

Особенности повреждения зависят от локализации колотой раны. Следует отметить, что к подобным травмам нужно относиться особенно бдительно, не исключая тяжелых повреждений на основании малого размера входного отверстия и удовлетворительного состояния больного. При ранах, нанесенных заточкой, глубина раневого канала может составлять 15-20 см при размере входного отверстия всего 1-2 см. Раны, нанесенные шилом, достигают 8-10 см в глубину, а длину канала, оставленного металлическим штырем, и вовсе невозможно спрогнозировать без проведения ПХО .

Ранения в области сосудисто-нервных пучков могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов . При этом отсутствие массивного наружного кровотечения не исключает повреждения сосудов, поскольку после извлечения острого предмета ткани иногда смещаются, закупоривают узкий раневой канал, и кровь изливается не наружу, а в естественные полости или окружающие ткани.

Вероятность повреждения внутренних органов зависит от локализации. При ране в области грудной клетки возможно повреждение легких и сердца, в области живота – повреждение печени , селезенки, кишечника, в области шеи – повреждение трахеи, гортани и пищевода, в поясничной области – повреждение почки и т. д. Следует учитывать, что возможность травмы того или иного внутреннего органа зависит не только от анатомической зоны, но и от направления и глубины раневого канала. Так, при колотой ране живота, нанесенной снизу вверх, может наблюдаться повреждение не только печени, селезенки или желудка, но и органов грудной клетки. А при аналогичном расположении входного отверстия, но раневом канале, направленном спереди назад, возможно повреждение почки .

Еще одной отличительной особенностью таких ран является повышенная вероятность развития раневой инфекции . Эта особенность обусловлена тем, что проникшие в раневую полость бактерии и загрязнения плохо вымываются кровью и остаются в тканях. Кроме того, кровь, излившаяся не наружу, а в окружающие ткани, создает благоприятную среду для размножения микробов.

Классификация

С учетом глубины проникновения в травматологии и ортопедии все раны делят на сквозные и слепые. С учетом особенностей, оказывающих существенное влияние на прогноз и тактику лечения, различают раны без повреждения и с повреждением внутренних органов. С учетом наличия местных осложнений выделяют раны, осложненные массивным кровотечением или частичным выпадением внутренних органов.

Симптомы колотой раны

При свежих ранах на коже выявляется небольшое раневое отверстие округлой формы с ровными краями. Если травмирующий предмет (например, штырь) остался в ране, ее края загнуты внутрь. Кровотечение обычно незначительное. При колото-резаных ранениях отверстие щелевидное или угловидное, края ровные, один или оба конца раны острые. Кровотечение, как правило, неинтенсивное, но крови изливается больше, чем при колотых ранах.

Другие клинические проявления зависят от локализации ран, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, нервов и сосудов. Быстрое увеличение объема поврежденной анатомической зоны в сочетании со слабостью, головокружением и обмороками свидетельствует о кровотечении в окружающие ткани, нарастающая одышка при травме в области грудной клетки – о повреждении легкого, пневмотораксе или гемотораксе , слабость, явления шока и перкуторное притупление звука при ранениях области живота – о возможном повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки).

Края инфицированной раны гиперемированы, выявляется местная гипертермия. В раневом канале виднеется серозное или гнойное отделяемое. Из-за развития инфекции в глубине и плохого оттока содержимого нередко наблюдается значительный отек окружающих мягких тканей. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивную дергающую или пульсирующую боль. Наблюдаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, ознобы, слабость, разбитость, головные боли.

Диагностика

Диагноз колотая рана устанавливается на основании анамнеза и результатов внешнего осмотра. Объем дополнительных исследований зависит от состояния и жалоб больного, локализации раны, предполагаемого направления и глубины раневого канала. Для оценки кровопотери делают общий анализ крови. При подозрении на повреждение легких показана рентгенография грудной клетки и консультация торакального хирурга , при подозрении на повреждение органов брюшной полости – консультация абдоминального хирурга и лапароскопия (при наличии достаточных оснований). Подозрение на повреждение крупного сосуда является основанием для консультации сосудистого хирурга , подозрение на повреждение нерва – для консультации нейрохирурга .

Лечение колотой раны

На догоспитальном этапе при неинтенсивном кровотечении кожу вокруг раны нужно промыть и продезинфицировать, а затем наложить стерильную повязку. При массивном кровотечении необходимо применить один из методов временной остановки кровотечения (наложить жгут или давящую повязку, провести тампонаду раны). Если острый предмет (штырь, заточка) остался в ране, его не следует удалять, поскольку это может привести к усилению кровотечения и развитию шока . Все больные с колотыми ранами подлежат немедленной эвакуации в специализированное медицинское учреждение.

Лечением свежих колотых ран без повреждения внутренних органов занимаются травматологи-ортопеды . Больных с подозрением на повреждение внутренних органов, нервов и сосудов направляют к соответствующим специалистам: грудным хирургам, абдоминальным хирургам, кардиохирургам , урологам , сосудистым хирургам, нейрохирургам и т. д. Лечение инфицированных колотых ран осуществляют хирурги .

При наличии свежей неосложненной колотой раны показано ПХО, которое обычно проводится под местной анестезией. Врач производит промывание растворами перекиси и фурацилина, пальцем или зондом исследует раневой канал, по возможности иссекает загрязненные участки и послойно ушивает ткани. Для улучшения оттока колотые раны обязательно дренируют полутрубками или резиновыми выпускниками. Дренажи удаляют через 1-3 дня после операции, швы снимают на 8-10 день.

Больные с глубокими ранами, повреждением мышц и значительной кровопотерей подлежат госпитализации в травмотделение. При незначительных повреждениях мягких тканей возможно амбулаторное лечение в травмпункте. В послеоперационном периоде назначается УВЧ и антибиотикотерапия.

Повреждение внутреннего органа является показанием для проведения соответствующей полостной операции. При ранении легкого производят торакотомию , при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Врач осуществляет ревизию, ушивает поврежденный орган и выполняет другие лечебные мероприятия (перечень мероприятий и тактика оперативного лечения зависит от особенностей раны). Все больные с повреждением внутренних органов госпитализируются.

Инфицированные раны вскрывают, промывают и дренируют. Местное лечение проводится на фоне антибиотикотерапии. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, затем назначают препарат с учетом чувствительности обнаруженных микроорганизмов. В зависимости от состояния больного лечение может быть как стационарным, так и амбулаторным.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных колотых и колото-резаных ранах более благоприятен, чем при рваных и рвано-ушибленных. Относительно чистые и ровные края обеспечивают лучшие условия для заживления. Вместе с тем, опасность развития инфекции при таких ранениях выше, чем при неглубоких резаных ранах. Исход при осложненных ранах зависит от особенностей травмы (серьезности повреждения тех или иных органов, объема кровопотери, наличия или отсутствия шока). Профилактика включает меры по предупреждению травматизма.