Пиелонефрит — симптомы острой и хронической формы, лечение и препараты. Хронический пиелонефрит

10.04.2019

Острый пиелонефрит – неспецифическое инфек‑ционноевоспаление чашечно‑лоханочной системы и паренхимы почек..

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей.

Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повы‑шениемтемпературы тела до высокихцифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с крат‑ковременнымснижением температуры тела При обструк‑тивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно‑резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей.

Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструк‑

тивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.

Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1–2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10–14 дней.

В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II–III поколения, фторхи‑нолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из‑за резистентности многих уро‑патогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фтор‑хинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами: лево‑флоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлокса‑цин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7– 10 дней.

Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры, болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.

4. Хронический пиелонефрит. Клиника. Диагностика

Хронический пиелонефрит наблюдается у 35 % урологических больных.

Клиника. Для хронического пиелонефрита характерна скудность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Заболевание обычно обнаруживается через несколько лет после цистита или другого острого процесса в мочевых путях. Общие симптомы хронического пиелонефрита: субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония.

Диагностика. Большое значение имеет выявление бактериурии и лейкоцитурии, обнаружение клеток Штернгеймера‑Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Скрытая лейкоцитурия выявляется провокационными тестами (преднизолоновым, пиро‑геналовым).

Применяют иммунологические методы диагностики хронического пиелонефрита, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента и реакции пассивной гемагглютинации. Убольных хроническим пиелонефритом обнаруживается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс‑тестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии. Вертикальное расположение почки, а также увеличение ее размеров и неровность контуров обнаруживаются на обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей. Экскреторная урография, кроме изменения размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек: они становятся округлыми, с уплощенными сосочками и суженными шейками.

Морфология. Для хронического пиелонефрита характерна очаговость и полиморфизм воспалительного процесса в почке. Различают 4 стадии развития хронического пиелонефрита, при которых отмечается быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки интактны, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во II стадии происходит гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани. В III стадии многие клубочки гибнут, большинство канальцев резко расширено; в IV стадии происходит гибель большинства клубочков канальцев, почка уменьшается в размерах, замещается рубцовой тканью. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена в размере, напряжена, околопочечная жировая капсула отечна. Микроскопическая картина складывается из множественных воспалительных инфильтратов в межуточной ткани мозгового слоя почки, главным образом по ходу кровеносных сосудов. При переходе серозного острого пиелонефрита в гнойный из воспалительных инфильтратов формируются гнойнички, образуются множественные мелкие абсцессы не только в мозговом, но и в корковом веществе почки - развивается апостематозный пиелонефрит . От коры почки до сосочков пирамид воспалительные инфильтраты распространяются в виде серовато-желтоватых полосок, иногда при этом наблюдаются некроз и отторжение почечных сосочков. При микроскопическом исследовании лейкоцитарную инфильтрацию находят как в интерстициальной ткани почки, так и в просвете почечных канальцев. При слиянии мелких гнойничков в коре почки или закупорке крупного сосуда септическим эмболом развивается карбункул почки, выпячивающийся над ее поверхностью и распространяющийся в глубину вплоть до мозгового слоя. При заживлении воспалительных очагов происходит замещение их фиброзной тканью, что ведет к образованию рубцовых втяжений на поверхности почки.

Симптоматика и клиническое течение первичного острого пиелонефрита

Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов - высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). Обычно заболевание начинается с недомогания, озноба, повышения температуры тела до 39-40° С, появления болей в области почки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области, в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер. Больные предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость , разбитость, жажду, отсутствие аппетита, а иногда тошноту, рвоту, вздутие живота, запор . Язык сухой, обложенный. Пульс частый.
Температура тела по вечерам достигает 39-40°С и снижается к утру до 37,5-38°С (см. рис. 82). Симптом Пастернацкого положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.
У детей, особенно раннего возраста, нередко острый пиелонефрит проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менингеальными симптомами. Подобная клиническая картина наблюдается у детей при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них особенно сложно.

Рис. 82 .

Диагностика первичного острого пиелонефрита

В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.
В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит, мастит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.
Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера - Мальбина.
Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно- патогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2 10^3 микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии - 105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи.
Следует подчеркнуть, что укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании после предварительной тщательной обработки наружных половых органов в области- наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор фурацилина
1: 5000, 2% раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен не позднее чем через 1 ч после ее выделения в случае хранения при комнатной температуре или не позднее 4 ч при хранении в холодильнике (+ 4°С).
Определение степени бактериурии в диагностике острого гематогенного пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии, и в ряде случаев может быть единственным характерным признаком заболевания. Лейкоцитурия развивается лишь спустя 3-4 сут и более от начала болезни. Учитывая это и большую распространенность пиелонефрита, врач во всех случаях неясного острого заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела, должен подумать о возможном остром пиелонефрите и назначить наряду с обычно производимыми анализами мочи определение степени бактериурии. Это исследование может быть выполнено с использованием различных упрощенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с ТТХ (трифенилтетразолийхлорид), когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочтительнее с фазовоконтрастными устройствами ФК-4 и МФА-2.
Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. У некоторых больных острым первичным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов спустя 12-24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнаружить 105 и более бактерий в 1 мл.
Важным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия, которая, как правило, бывает значительной (более 30-40 лейкоцитов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера - Мальбина - более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом влево формулы белой крови и увеличения СОЭ.
Хромоцистоскопия является методом дифференциальной диагностики первичного и вторичного острого пиелонефрита.
Нормальное выделение индигокармина позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта.

Дифференциальная диагностика первичного острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют его характерные клинические симптомы. Наиболее характерным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкой.;турией. В более поздние сроки трудности дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями возникают при ограниченном воспалительном процессе в почке, когда он под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль и клинические симптомы заболевания становятся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.
Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита от острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, так как в этих случаях отмечается учащение мочеиспускания. Однако постепенно нарастающие боли в паховоподвздошной области и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о наличии острого аппендицита. Кроме того, при пальпации через прямую кишку определяется резкая болезненность. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка обычно отсутствуют симптомы раздражения брюшины, но при этом характер болей и локализация их характерны для аппендицита. В отличие от острого пиелонефрита при остром аппендиците боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаясь тошнотой и рвотой, а затем локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите внезапно повышается до 38,5-39°С, сопровождаясь ознобом и проливным потом и резко снижаясь по утрам до субнормальных цифр.
При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и Плечо и симптомы раздражения брюшины.
Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, острого аппендицита и острого холецистита имеют
данные исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче - патогномоничные признаки острого пиелонефрита.

Лечение первичного острого пиелонефрита

Лечение первичного острого пиелонефрита в большинстве случаев консервативное.
Режим больного должен быть постельным. Рекомендуют обильное питье (соки, морсы) по 2-2,5 л в сутки, пищу, богатую углеводами (пудинги, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т. п.) и молочнокислыми белками (творог, кефир и т. п.). В связи с происходящим при остром пиелонефрите повышенным распадом белков больным назначают парентеральное введение белковых растворов.
При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легкоусвояемых белков (яичный омлет, телятина). Поваренную соль не ограничивают, если у больного нет тяжелого двустороннего поражения почек с повышением артериального давления.
Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиограммы.
Лечение острого пиелонефрита следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в, гнойно-некротическую стадию. Для определения чувствительности флоры мочи к антибактериальным препаратам с помощью стандартных дисков необходимо 2 сут, а при использовании ускоренной методики на основе ТТХ-теста можно получить результаты через 6-9 ч. Метод может быть применен в любой поликлинике, так как для его использования не требуется бактериологическая лаборатория.
Сущность методики заключается в том, что в ряд стерильных пробирок наливают по 2 мл мочи больного и 0,5 мл раствора ТТХ. Затем во все пробирки (кроме контрольной) добавляют какой-либо антибактериальный препарат в определенной дозе и ставят их в термостат при температуре 37° С на 6-9 ч. После этого оценивают результаты исследования. В процессе роста и размножения микроорганизмов образуются дегидрогеназы, которые переводят бесцветный раствор ТТХвтрифенилформазан, имеющий красный цвет. При полном подавлении реакции ТТХ флору мочи считают чувствительной к данному препарату, при снижении ее интенсивности по сравнению с реакцией в контрольной пробирке - слабочувствительной, а при интенсивности, аналогичной интенсивности реакции в контрольной пробирке, - нечувствительной.

В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность возбудителя заболевания к современным антибактериальным препаратам, приходится ориентировочно судить о чувствительности по виду микроорганизма, так как имеются данные о примерной чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к современным антибактериальным препаратам (табл. 2). Если у больного острым пиелонефритом не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то, следовательно, проведенное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить.

Таблица 2
Чувствительность основных возбудителей пиелонефрита к антибактериальным препаратам

Вид микроба

Чувствительность к антибактериальным препаратам, %

пенициллин

стрептомицин

левомииетин

тетрациклин

эритромицин

мономицин

неомицин

тетраолеан

ампициллин

карбенициллин

неграм
(невиграмон)

гарамицин
(гентамицина
сульфат)

Кишечная

Синегнойная

Стафилококк

Значение сульфаниламидных препаратов в лечении пиелонефрита заметно возросло в связи с открытием и внедрением в клиническую практику комбинированных препаратов бисептола и потесептила, которые назначают по 1 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Они обладают широким спектром действия по отношению к большинству возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, кроме синегнойной палочки. Менее эффективные сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, этазол, уросульфан и др.) назначают по 0,5 г 4-6 раз в сутки. Сульфаниламидные препараты необходимо сочетать с обильным (не менее 2 л в сутки) приемом жидкости.
На протяжении последних 20 лет в урологии успешно используют препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин, солафур и др.). На грамотрицательную флору они действуют подобно сульфаниламидным препаратам, существенное воздействие оказывают на энтерококк и стафилококк. Положительным качеством нитрофурановых препаратов является то, что к ним медленно развивается резистентность инфекции мочи. Калиевая соль фурагина - солафур - хорошо растворяется в воде, что позволяет применять препарат для внутривенного введения. Несмотря на широкое применение нитрофурановых препаратов на протяжении многих лет чувствительность флоры мочи больных с неспецифическими воспалительными процессами почек и мочевых путей к ним существенно не снижается. Основной путь выведения нитрофурановых препаратов из организма-с мочой, поэтому-у больных с хронической почечной недостаточностью может наблюдаться интоксикация препаратом за счет его задержки в организме.

Невиграмон (синонимы: неграм, налидиксовая кислота) воздействует на большинство грамотрицательных микробов, в том числе и на вульгарный протей. Синегнойная палочка устойчива к препарату. Налидиксовая кислота оказывает бактерицидное действие на инфекцию как в кислой, так и в щелочной среде. Больше чем на 2 нед препарат назначать не следует из-за его относительной токсичности. Если возникает необходимость в применении налидиксовой кислоты более 2 нед, то дозу препарата следует уменьшить вдвое.
Грамурин (оксалиновая кислота) - один из наиболее эффективных в настоящее время химических антибактериальных препаратов. Его назначают по 0,25 г 4 раза в сутки на протяжении 12-15 дней. Достоинством данного препарата является то, что к нему нередко оказываются чувствительными госпитальные штаммы микроорганизмов, которые обычно устойчивы к большинству применяемых антибиотиков и химических антибактериальных препаратов.
Отечественный препарат нитроксолин аналогичен по химической структуре и действию хорошо зарекомендовавшему себя югославскому препарату 5-НОК. Нитроксолин обладает широким спектром действия в отношении основных возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Выделяется в больших количествах с мочой и может применяться для лечения пиелонефрита у больных с хронической почечной недостаточностью, когда другие препараты (невиграмон, сульфаниламиды) не накапливаются в моче в достаточной концентрации, необходимой для терапевтического воздействия.
Из антибиотиков наиболее эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита карбенициллин (по 1 г 4 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 6 раз в сутки), гентамицина сульфат (по 40 мг 4 раза в сутки или 80 мг 3 раза в сутки, внутримышечно), цепорин, кефлин (0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно), канамицина дисульфат (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно), левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь). Для того чтобы избежать развития устойчивости инфекции к применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам при лечении пиелонефрита, их надо чередовать каждые 5-7 дней.
Карбенициллин является препаратом выбора для воздействия на синегнойную палочку и вульгарный протей, так как в распоряжении врача имеется мало препаратов, способных воздействовать на эти виды микроорганизмов. Препарат малотоксичен, и при тяжелом течении инфекционно-гнойного процесса в почке, сопровождающегося септицемией, доза его может быть увеличена до 30 г. Препарат вводят внутривенно. Карбенициллин нельзя назначать больным, у которых имеется аллергия к пенициллину, ибо в этих случаях возникает аналогичная аллергическая реакция.
Ампициллин активен против грамотрицательных и грамположительных микрооорганизмов. Стафилококки, образующие пенициллиназу, инактивируют ампициллин, и он не оказывает на них воздействия. Препарат активен при любой реакции мочи.

Полусинтетические цефалоспорины дают эффект при инфекции, вызванной протеем, кишечной палочкой - гемолитическим стрептококком, плазмокоагулирующим стафилококком, а также стафилококком, образующим пенициллининазу.
Гентамицина сульфат оказывает бактерицидное действие на грамположительныр и грамотрицательные бактерии, в том числе на разные виды протея и синегнойную палочку. При нормальной функции почек доза препарата 160-240 мг/сут. Поскольку гентамицина сульфат выделяется почками путей фильтрации, то его следует назначать с осторожностью у больных со сниженной функцией почек. При снижении клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин дозу препарата следует уменьшать вдвое.
Канамицина дисульфат обладает бактерицидным свойством подобно гентамицину, так как относится к одной с ним группе антибиотиков - аминогликозидам. Эти препараты более активны при щелочной реакции мочи. Особая ценность препарата заключается в том, что он весьма эффективен против вульгарного протея, который обычно устойчив ко многим антибиотикам. Препарат, так же как и гентамицина сульфат, выделяется в основном с мочой путем, клубочковой фильтрации, поэтому его следует применять с осторожностью у больных со сниженной функцией почек, тем более что он обладает токсичностью по отношению к VIII паре черепных нервов, а следовательно, может привести к глухоте.
Тетраолеан (синоним: сигмамицин) обладает широким спектром действия и в первые годы его применения был весьма эффективным антибактериальным средством. В настоящее время многие виды грамположительных и грамотрицательных бактерий утратили свою чувствительность к этому антибиотику, поэтому его не следует назначать без данных антибиограммы, в том числе и внутривенно. ,
Антибактериальная терапия должна продолжаться непрерывно не менее 6 нед, чтобы уменьшить вероятность рецидива заболевания и перехода его в хроническую форму. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспалительного процесса проходит в среднем 5 нед.
В последние годы антибактериальные препараты успешно комбинируют с лекарствами, дающими иммуностимулирующий эффект. Из них наиболее эффективны декарис (левамизол), который назначают внутрь по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6-8 нед, и про- дигиозан - по 50 г 1 раз в неделю внутримышечно, также в течение
6-8 нед. Иммуностимулирующим свойством обладают также витамины, экстракт алоэ и другие препараты.
У большинства больных при рано начатом лечении острого первичного пиелонефрита течение его благоприятное. Спустя, 3-5 сут температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в поясничной области. Бактериурия исчезает в течение 1-й недели, лейкоцитурия - позже, спустя 7-10 дней после бактериурии. СОЭ уменьшается до нормальных цифр в ближайшие 3-4 нед. Более продолжительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3-4 нед от начала заболевания у большинства больных наступает клиническое выздоровление.
Однако у некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно и через 2-3 сут развиваются апостематозный пиелонефрит или множественные карбункулы почки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству - декапсуля- ции почки, вскрытию гнойников, при тотальном поражении - нефрэктомии.
При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10-12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 нед в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением уролога.
После клинического выздоровления следует сделать перерыв в антибактериальном лечении на 2-3 нед. Затем необходимо произвести детальное контрольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должно включать в себя общий анализ, количественный подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров по одной из методик, а также определение степени бактериурии и характера микрофлоры мочи.
При наличии у больного ремиссии заболевания ему проводят противорецидивные курсы антибактериального лечения продолжительностью 7-10 дней ежемесячно в течение 6 мес. Для лечения целесообразно использовать те препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет. Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый первичный пиелонефрит, диктуется тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2-2"/2 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20-25% из них.

Прогноз первичного острого пиелонефрита

Прогноз острого первичного пиелонефрита благоприятен при условии, что проведенное антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму заболевания, то прогноз становится неблагоприятным из-за развития осложнений (хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь).

Вторичный острый пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение

Вторичный острый пиелонефрит отличается от первичного по клинической картине большей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболевание.
Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита (примерно у % больных) являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы, а у детей - инфравезикальная обструкция.
При наличии камня или другого окклюзирующего фактора атаке пиелонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной колики. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной клинической картине острого пиелонефрита, чем при первичном воспалительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела, которая удерживается на цифрах 38-39°С, усиливаются общая слабость, адинамия, головная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия. Боли в поясничной области принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная, плотная и болезненная почка. Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки.

Диагностика

В анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы почечной колики и отхождение конкрементов, расстройства мочеиспускания, травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит. Из объективных данных наиболее ценными для диагностики вторичного острого пиелонефрита являются высокая, гектического характера температура тела и особенно потрясающий озноб, а также перечисленные выше местные симптомы в области пораженной почки.
Важное значение для подтверждения диагноза имеют лабораторные методы исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены, кроме случаев, когда имеется полная окклюзия мочеточника пораженной почки. В моче содержится большое число активных лейкоцитов (50% и более), и у большинства больных обнаруживают клетки Штернгеймера - Мальбина. Бактериурия чаще, чем при первичном остром пиелонефрите, обусловлена бактериями группы протея и синегнойной палочкой. Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка около 1 г/л. Иммунохимический анализ мочи выявляет наличие среди уропротеинов белков, молекулярная масса которых не превышает 200 000. Тубулярный тип протеинурии сочетается с ее селективным характером.
Как правило, имеется высокий лейкоцитоз крови и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов (до 15-20%, а иногда и более) и с появлением более юных форм. СОЭ всегда увеличена в среднем до 40-45 мм/ч.
Для установления стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или наибольшего поражения при двустороннем процессе диагностическую ценность имеет определение сравнительного лейкоцитоза. Подсчитывают количество лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей. Более высокий лейкоцитоз крови указывает на сторону заболевания.
Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено примерно у 25-30% больных тяжелым вторичным острым пиелонефритом, так как у многих из них имеется двусторонний воспалительный процесс в почках. При одностороннем заболевании повышение содержания мочевины в сыворотке крови может зависеть от резорбции мочи из пораженной почки вследствие лоханочнопочечных рефлюксов и токсического воздействия на контралатеральную почку.
Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом в ряде случаев позволяет установить наличие, степень и причину нарушения пассажа мочи из почки. Удается выявить буллезный отек устья мочеточника при камне в интрамуральном отделе мочеточника или уретероцеле как причину нарушения пассажа мочи.
Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное место в диагностике вторичного острого пиелонефрита. Обзорная рентгенография мочевой системы позволяет выявить дополнительные тени, подозрительные на камни почки или мочеточника, а также увеличенные размеры пораженной почки, нечеткость контура поясничной мышцы и легкий сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторных урограммах у больных с окклюзией мочевых путей тень рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке и по ходу мочеточника или вовсе не определяется, или (при частичной непроходимости) появляется позже, заполняя расширенные выше препятствия мочеточник, лоханку и чашечки. Это лучше определяется на более поздних урограммах (через 40-50 мин, 1 1/2 ч и позже).
Ретроградную уретеропиелографию следует выполнять только по строгим показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях или других причинах нарушения пассажа мочи, которые не удается четко установить без данного исследования, а в то же время нужно срочно решить вопрос об оперативном вмешательстве. При этом катетеризация мочеточника может иметь одновременно и лечебное значение.

Дифференциальная диагностика

Поскольку основным фактором в развитии острого вторичного пиелонефрита является обструкция мочевых путей, то ранним клиническим симптомом являются боли в области пораженной почки, нередко типа почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциальную диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими инфекционными заболеваниями, острым аппендицитом и острым холециститом. Положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия, лейкоцитурия, большое количество активных лейкоцитов в моче, снижение или отсутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в пользу острого вторичного пиелонефрита. Острый вторичный пиелонефрит, обусловленный камнем нижней трети мочеточника, в ряде случаев необходимо дифференцировать от острого воспаления придатков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся симптомами раздражения тазовой брюшины, увеличенные и болезненные придатки при влагалищном исследовании, отсутствие лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагностировать острый аднексит.

Лечение

Лечение вторичного острого пиелонефрита следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки.
При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, позволяющих надеяться на его самостоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке попытка восстановления оттока мочи может быть предпринята с помощью катетеризации мочеточника. Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита. Ебли же катетеризация лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки острого пиелонефрита в течение первых 3 сут, производят экстренное оперативное вмешательство - уретеролитотомию.
При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника камнем, размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятельное отхождение, сразу применяют оперативное лечение. В процессе подготовки больного к операции как временная мера допустима катетеризация мочеточника или лоханки почки.
Мочеточниковый катетер создает отток мочи из лоханки почки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибактериальная терапия приводит к улучшению состояния больного, снижению температуры тела до нормальных цифр, исчезновению озноба, уменьшению болей в области почки, снижению лейкоцитоза в крови. Атака острого пиелонефрита купируется. Однако в моче больных острым вторичным пиелонефритом всегда содержится большое количество слизисто-гнойных хлопьев, которые могут закупорить просвет мочеточникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это, как правило, приводит к новому обострению воспалительного процесса в почке и вынуждает к операции.
При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2 - 3 сут), когда предполагают наличие серозного или незначительного гнойного воспалительного процесса в почке, можно ограничиться удалением камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки. В более поздние сроки заболевания (4 - 6 сут), когда уже возник гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровождаться обязательным дренированием лоханки почки путем пиело- или нефропиелостомии.
В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма основная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вторичного острого пиелонефрита (например, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операцию и не отягощает состояние больного. При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что консервативное лечение больных острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на применение самых мощных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. И наоборот, своевременное устранение препятствия оттоку мочи иди самостоятельное отхождение мелкого камня мочеточника приводит - к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита.

Прогноз

Прогноз вторичного острого пиелонефрита менее благоприятен, чем первичного, так как у этих больных воспалительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроническую форму. Успех лечения пиелонефрита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от восстановления оттока мочи из почки.

Под хроническим пиелонефритом подразумевают хроническое неспецифическое воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к повреждению слизистой оболочки лоханки, почечных сосудов и паренхимы.

Пиелонефрит хронический, как правило, становится следствием перенесенного острого. В некоторых случаях больные не помнят атаки острого пиелонефрита, так как он может протекать латентно, т.е. малосимптомно. Острый процесс может переходить в хронический из-за ряда причин:

нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей;
пузырно-мочеточниковый или мочеточниково-лоханочный рефлюкс мочи;
воспалительные заболевания близко расположенных органов (уретрит, цистит, простатит, аппендицит, энтероколит);
общие заболевания (иммунный дефицит, сахарный диабет, ожирение);
хронические интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности);
несвоевременная или неадекватная терапия острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит обычно бывает двухсторонним, но степень поражения почек различна. Чаще заболевание поражает женщин.

Этиология

Причиной пиелонефрита являются бактерии:

кишечная палочка,
стафилококк,
стрептококк,
протей,
синегнойная палочка,
энтерококк,
микробные ассоциации.

В возникновении хронического пиелонефрита играют некоторую роль L-формы бактерий, которые могут длительно персистировать в организме и попадать в почки с кровью.

Патологическая анатомия

При хроническом пиелонефрите почки уменьшаются в размерах, поверхность их становится бугристой. В интерстиции наблюдается лейкоцитарная инфильтрация с поражением канальцев почек. На поздних стадиях заболевания почки сморщиваются, в этот же период происходит интерстициальный некроз. Морфологические изменения развиваются по направлению от лоханки к корковому веществу.

Вид почки при хроническом пиелонефрите

Клиника

При заболевании хронический пиелонефрит симптомы довольно разнообразны. Воспалительный процесс в почках может по течению напоминать другие заболевания.

Формы хронического пиелонефрита:

латентная,
анемическая,
гипертоническая,
азотемическая,
рецидивирующая.

Латентная форма заболевания характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура. Как правило, боли в пояснице, отеки и дизурические явления отсутствуют, хотя у некоторых отмечается положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области).

В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления.

Для анемической формы пиелонефрита характерно преобладание в клинике анемических симптомов: одышка, слабость, утомляемость, бледность, боли в сердце. Изменения мочи скудны и непостоянны.

При гипертонической форме в клинике преобладает артериальная гипертензия. Возникают головная боль, головокружение, нарушение сна, колющие боли в проекции сердца, частые гипертонические кризы, одышка. Изменения в моче мало выражены и не постоянны. Гипертония при пиелонефрите часто носит злокачественный характер.

Азотемической формой считают хронический пиелонефрит, который стал проявляться только на стадии хронической почечной недостаточности. К азотемической форме можно отнести дальнейшее развитие латентного пиелонефрита, который не был своевременно диагностирован.

Для рецидивирующей формы пиелонефрита характерна смена периодов обострения и ремиссии. Больного могут беспокоить неприятные ощущения в пояснице, озноб, повышение температуры. Появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, иногда болезненное).

Обострение хронического пиелонефрита клинически напоминает картину острого воспаления. По мере прогрессирования процесса ведущим синдромом становится гипертонический, который проявляется головной болью, головокружением, нарушениями зрения, болями в области сердца. Иногда в результате длительно текущего пиелонефрита развивается анемический синдром. В исходе заболевания возникает хроническая почечная недостаточность.

Изменения анализа мочи в период обострения следующие:

протеинурия (в сутки может выделяться до 1-2 г белка),
лейкоцитурия,
цилиндрурия,
микрогематурия,
бактериурия.

В анализе крови – анемия, увеличение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Клиническая диагностика хронического пиелонефрита имеет некоторые трудности, обусловленные разнообразием клинических проявлений и во многих случаях латентным течением заболевания. Диагноз обычно выставляется с учетом данных анамнеза, характерной клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Обычно применяют следующие методы диагностики:

общий анализ мочи (лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи);
общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ);
исследование мочевого осадка (проба Аддиса-Каковского);
количественное определение клеток по Штенгеймеру-Мальбину;
бактериологическое исследование мочи;
биохимический анализ крови с определением уровня остаточного азота, креатинина и мочевины;
определение содержания электролитов в крови и моче;
рентгенологическое исследование почек (изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей);
радиоизотопная ренография (определяется функциональное состояние левой и правой почки по отдельности);
биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).

Биопсия почек

Для диагностики заболевания применяют ретроградную и внутривенную пиелографию, скеннографию и ренографию. Чтобы выявить односторонний хронический пиелонефрит, проводят катетеризацию мочеточников и определяют наличие белка, форменных элементов крови в мочевом осадке.

Следует сказать, что даже при малосимптомном, латентном течении пиелонефрита подробный расспрос жалоб и анамнеза часто позволяет выявить признаки развития заболевания. Например, больных может беспокоить «беспричинный» озноб, периодически возникающий в течение многих месяцев или даже лет.

Другой важный симптом – никтурия (ночью мочи выделяется больше, чем в дневное время), особенно если она не связана с увеличением потребления жидкости и беспокоит длительное время. Никтурия указывает на нарушение концентрационной способности почек.

Совет: при обнаружении у себя указанных симптомов нельзя оставлять их без внимания. Необходимо проконсультироваться у врача, чтобы не пропустить развития хронического пиелонефрита и своевременно начать лечение.

Хронический пиелонефрит почек следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

амилоидозом почек,
хроническим гломерулонефритом,
поражением почек при гипертонической болезни,
диабетическим гломерулосклерозом.

Амилоидоз почек характеризуется наличием в организме хронических очагов инфекции, скудностью мочевого осадка, отсутствием бактерий в моче и рентгенологических признаков, характерных для пиелонефрита.

Хронический гломерулонефрит отличается преобладанием в мочевом осадке эритроцитов, отсутствием «активных» лейкоцитов и бактерий.

Гипертоническая болезнь чаще встречается у пожилых людей, протекает с гипертоническими кризами и выраженным склеротическим изменением мозговых, корононарных сосудов и аорты. Также у больных отсутствуют свойственные пиелонефриту изменения мочи и крови.

Для диабетического гломерулосклероза характерно наличие в анамнезе сахарного диабета и присутствие других проявлений ангиопатии (трофические язвы на ногах, ретинопатия и др.). В наиболее сложных случаях проводят гистологическое исследование биоптатов почки.

Течение хронического пиелонефрита

Хр. пиелонефрит, как правило, протекает длительное время (15 и более лет) и в итоге приводит к сморщиванию почек. Для данного заболевания характерны неравномерность сморщивания и образование на поверхности почек грубых рубцов. В случаях, когда процесс односторонний, наблюдаются компенсаторная гипертрофия здоровой почки и ее гиперфункция.

При поражении обеих почек в конечной стадии пиелонефрита появляется хроническая почечная недостаточность. Сначала снижается концентрационная функция почек и возникает полиурия, а затем нарушается и фильтрационная способность. Это приводит к задержке в организме азотистых шлаков и уремии.

При хроническом пиелонефрите уремия развивается медленно, в результате лечения хорошо поддается обратному развитию.

Прогноз

Для латентно протекающего хронического пиелонефрита характерно длительное сохранение трудоспособности больных. Этого нельзя сказать о гипертонической форме, протекающей с высокой артериальной гипертензией, при злокачественном ее течении больные теряют трудоспособность. Серьезный прогноз бывает также при азотемической форме заболевания. В последнее время прогноз значительно улучшился вследствие внедрения современных методов лечения пиелонефрита.

Лечение

Лечение хронического пиелонефрита включает щадящий режим, диету и медикаментозную терапию. Больные должны избегать переохлаждения и простудных заболеваний. Любые инфекционные заболевания, возникающие на фоне пиелонефрита, требуют адекватной терапии и контроля анализов мочи.

Диета

При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные продукты.

Диета при пиелонефрите

Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (около 1,5 – 2 л в сутки), чтобы предупредить чрезмерную концентрацию мочи и для промывания мочевыводящих путей. Очень полезно пить клюквенный морс, который содержит природные антибактериальные вещества. В период обострения заболевания прием жидкости, напротив, следует уменьшить, так как отток мочи при этом нарушается. Также во время обострения и при гипертонической форме пиелонефрита необходимо ограничение поваренной соли до 2-4 г в сутки.

При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

Медикаментозное лечение

Следует отметить, что медикаментозная терапия может быть эффективной только при условии обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Из препаратов обычно применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, уросептики). Противомикробное лечение назначают с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. При заболевании хронический пиелонефрит лечение длительное, обычно применяют комбинацию антибактериальных препаратов с разным механизмом действия. Антибактериальное лечение необходимо продолжать до полной ликвидации лейкоцитурии и стерилизации мочи.

Когда обострение стихает, проводят противорецидивное лечение, заключающееся в длительном, многомесячном применении минимальных доз антимикробных средств с периодической сменой препаратов. Наряду с медикаментозным лечением важное значение имеет фитотерапия. Хороший эффект наблюдается при применении отваров и настоев различных растений, обладающих мочегонным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Обычно используют ягоды можжевельника, траву хвоща полевого, лист толокнянки, почечный чай.

Важно: средства фитотерапии не могут заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои могут улучшать эффект антибактериальных или мочегонных средств. Их применение необходимо согласовать с врачом.

Немаловажное значение имеет витаминотерапия. Во время лечения антибиотиками оправдано назначение антигистаминных средств и противовоспалительных препаратов. При гипертонической форме пиелонефрита широко используются препараты гипотензивного и спазмолитического действия. Анемия, возникшая в результате заболевания, трудно поддается лечению. Для ее устранения назначают препараты железа и витамины.

В некоторых случаях прибегают к нефрэктомии. Операция показана при далеко зашедшем хроническом одностороннем пиелонефрите, который не поддается терапии, а также при сморщивании одной почки, осложненном тяжелой артериальной гипертензией. Для лечения развивающейся уремии назначается соответствующая диета с ограничением белка и соли. Проводится перитониальный диализ или гемодиализ. Если функции почек значительно снижены, то решается вопрос о переведении больного на хронический гемодиализ.

Профилактика

Главное направление профилактики хронического пиелонефрита – устранение возможных причин:

своевременная диагностика и активное лечение острых инфекций мочеполового тракта (уретрит, цистит, острый пиелонефрит, аднексит);
санация хронических инфекционных очагов (хронический аппендицит, тонзиллит);
устранение местных изменений мочевых путей, которые могут нарушать уродинамику (лечение мочекаменной болезни, ликвидация стриктур и перегибов мочеточников);
нормализация иммунного статуса для улучшения противоинфекционной защиты организма.

Пиелонефрит - это воспалительный процесс в хронической или острой форме течения. В него вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. Именно в этом заключается основное отличие клиники пиелонефрита от прочих воспалительных процессов в тканях органов мочевыделительной системы. Это заболевание поддается терапии довольно тяжело и чаще всего приобретает вид хронического течения на всю оставшуюся жизнь. Из этой статьи читатель сможет узнать об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении хронического пиелонефрита.

Классификация болезни

Уронефрология различает два типа течения болезни:

острый;
хронический.

Клиника острого и хронического пиелонефрита отличаются друг от друга, в первую очередь, интенсивностью воспалительного процесса. Эти две формы болезни сможет различить даже несведущий в медицине человек, настолько они различны. Медикаментозная терапия в обоих случаях также будет существенно различаться.

Клиника острого пиелонефрита различает первичный и вторичный тип болезни. Первичный - если не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, а вторичный - если воспаление развивается и сохраняется на фоне урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи или к расстройству курсирования лимфы и крови в лоханке и чашечке почки, а также в почечной паренхиме. Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте (10—15% от всех заболеваний мочевыделительной системы). Статистические данные подтверждают, что чаще всего характерна клиника острого пиелонефрита у детей и женщин до двадцати лет. Мужчины страдают от подобной патологии в разы реже, потому что у них мочевыделительная система устроена немного иначе.

Клиника пиелонефрита хронической этиологии сложнее поддается терапии, так как процесс протекает незаметно. В редких случаях болезнь дает о себе знать ощущением слабости, отсутствием жизненных сил, дисфорией, скачками артериального давления, отечностью лица и кистей рук. Такой патологический процесс крайне опасен тем, что клетки почечной паренхимы могут деформироваться и вырождаться, что приведет в течение нескольких лет к развитию хронической почечной недостаточности.

Основные симптомы

Признаки и симптомы клиники пиелонефрита острого типа:

резкое повышение температуры за час-два с 36 градусов до 40: процесс сопровождается ознобом, лихорадкой, тремором;
пациент может потерять сознание, упасть в обморок, у него может темнеть в глазах (это состояние вызвано скачками артериального давления, которые не редкость при клинике пиелонефрита острого течения);
иногда развиваются острые или ноющие боли в области поясницы, но чаще всего заболевание протекает безболезненно;
тахикардия и одышка;
моча может потемнеть и в ней появляется осадок - но такое происходит не всегда, все зависит от степени воспаления лоханок.

Острый пиелонефрит может быть односторонним (воспалительный процесс в одной почке) или двухсторонним (соответственно, в обоих почках). При появлении первых признаков (озноб и повышение температуры до сорока градусов) следует вызвать скорую помощь. Не стоит медлить и пытаться заниматься самолечением. В домашних условиях невозможно ни провести грамотную диагностику, ни определить оптимальный антибиотик для конкретного пациента. Промедление в некоторых случаях может привести к утрате одной или обоих почек своей функциональности и развитию ХПН (хронической почечной недостаточности).

Признаки и симптомы клиники пиелонефрита хронического типа:

развитие воспалительного процесса идет очень медленно - поэтому температура либо не повышается вообще, либо повышается до 37,3 градусов и держится на таком уровне неделями;
слабость, появление усталости даже после незначительной физической нагрузки;
снижение иммунитета;
головные боли, головокружения, проблемы с артериальным давлением (возможно как его повышение, так и понижение).

Возможные последствия при отсутствии лечения

Если не лечить пиелонефрит, то пациенту грозят следующие осложнения:

Хроническая почечная недостаточность - потеря одной или двумя почками своих функций. Это состояние неизлечимо и означает полную инвалидизацию до конца жизни. Пациенту требуется либо пересадка почки от донора, или, при отсутствии такой возможности, регулярное посещение процедуры гемодиализа. Это особая медицинская практика, при которой пациенту осуществляется переливание собственной очищенной крови, при этом функцию поврежденной почки выполняет специальный гемодиализный аппарат.
Бактериотоксический шок - возникает при гной форме течения пиелонефрита. При двустороннем поражении почек это осложнение очень опасно опасно - в половине случаев заканчивается смертью пациента. При одностороннем пиелонефрите при бактериотоксическом шоке вероятность летального исхода составляет около 35%. В период беременности, вне зависимости от триместра и общего здоровья женщины, бактериотоксический шок приводит к гибели плода.
Вторичный паранефрит развивается при запущенном пиелонефрите, как при остром, так и при хроническом течении. Состояние характеризуется поражением околопочечных тканей, в которых под воздействием патологических микроорганизмов развивается воспалительный процесс. Для паранефрита характерно развитие болей в пояснице острого, приступообразного характера. В некоторых случаях боль может быть не ярко выраженной и ноющей.

Особенности лечения пиелонефрита

Исследованием и лечением клиники пиелонефрита у взрослых занимается уронефрология.

В первую очередь врач определяет, какой именно возбудитель стал причиной развития воспаления (исходя из этой информации, будет назначена дальнейшая антибактериальная терапия):

кишечная палочка;
стафилококк;
энтерококк.

Примерно у 20% пациентов встречаются микробные комбинации. Наиболее часто встречающееся сочетание при клинике пиелонефрита - кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса. Из-за этого развиваются сложные полирезистентные формы микроорганизмов. Такая ситуация может угрожать жизни человека при неграмотном применении антибиотиков.

Методы диагностики

Современная уронефрология использует следующие методы диагностики (лечение и клиника хронического пиелонефрита напрямую зависят от грамотного определения типа возбудителя и назначенной после этого антибактериальной терапии):

Посев мочи считается идеальным способом для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Увы, в реальности это не совсем так: однократный результат анализа обеспечивает 20% ложноположительных результатов. Из-за этого в практике нефрологии общепринят троекратный посев. На получение результатов такого анализа тратится от нескольких дней до недели. При терапии острого состояния, когда отсчет идет на часы, и промедление угрожает жизни пациента, такой длительный срок недопустим.
Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать расширение почечной лоханки (характерное как для острого, так и хронического течения пиелонефрита). Также УЗИ позволяет рассмотреть степень огрубения контура чашечек, состояние паренхимы, наличие рубцевания (определяется обычно спустя несколько лет хронического течения пиелонефрита).
Компьютерная томография используется в современной нефрологии в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами. В остальных случаях, если нет подозрения на развитие новообразований, этот метод диагностики практически не имеет преимуществ перед ультразвуковым исследованием.

Лечение пиелонефрита у взрослых и детей

Терапия у взрослых проходит быстрее, и восстановительный период после госпитализации у них короче. Клиника пиелонефрита у детей чаще всего имеет далеко идущие последствия: в 90% случаев заболевание приобретает постоянное течение. В итоге ребенок, даже повзрослев, страдает от периодических обострений. В некоторых случаях хронический пиелонефрит может привести к развитию хронической почечной недостаточности через несколько десятилетий (а иногда и быстрее).

Поэтому при лечении и диагностики клиники пиелонефрита у детей мед персоналу стоит проявлять особую внимательность, а родители должны скурпулезно выполнять все предписания уролога и нефролога.

Применение антибактериальной терапии

Успешное лечение пиелонефрита зависит от трех составляющих:

грамотно подобранные антибиотики;
соблюдение постельного режима;
рацион по диете №7.

Лечение клиники пиелонефрита может осуществлять следующими антибиотическими препаратами:

"Цефиксим"("Супракс", "Цефспан");
"Цефтибутен"("Цедекс");
"Цефуроксим"("Зиннат").

Лекарства с антибиотическим действием подбираются исходя из результатов посева мочи. Эффективно как внутримышечное введение, так и пероральный прием. В условиях стационара лучше выбрать уколы. Введение внутривенно или внутримышечно снижает токсичность препарата для органов желудочно-кишечного тракта.

Хирургические методы лечения

Оперативное вмешательство в основном необходимо после диагностики клиники пиелонефрита острого типа с осложнением в виде нагноения.

Апостемы и подлежат удалению. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства. Определяется масштабом поражения почки и патогенезом заболевания.

Цель операции при пиелонефрите с гнойным процессом, апостемами и карбункулами - пресечь прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке. Очень важно не допустить его возникновение в здоровой почке. Также задача оперирующего хирурга - восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в случае его патологии.

Хирургическое вмешательство при необходимости может обнажить почку (люмботомия, декапсуляция) с целью дренирования. Такая манипуляция необходима, если пациент по тем или иным причинам не может самостоятельно мочиться (закупорка мочеточника или слишком запущенный воспалительный процесс).

Применение гомеопатии и терапия народными методами: вред или польза?

В современной нефрологии широкое распространение получили гомеопатические препараты. Это "Канефрон", "Ренель". Этими лекарствами очень любят лечиться самостоятельно впечатлительные граждане, которые избегают посещения врача и считают антибиотики слишком вредными.

Ни в коем случае нельзя заменять грамотное лечение антибиотическими препаратами, которые убивают источник воспаления почек, на сомнительные гомеопатические средства и народные методы. Лечение травами и грибами, конечно, может поспособствовать мочегонному эффекту или отхождению песка, но источник воспаления купировать не в состоянии. Чем дольше пациент медлит и не обращается к нефрологу, тем больше вероятность, что клетки начнут отмирать и процесс разовьется в хроническую почечную недостаточность.

Особенно опасно пускать на самотек и пытаться лечить травками пиелонефрит у детей. Это состояние не проходит само, состояние ребенка будет ухудшаться, и в конце концов он или будет госпитализирован, или его ждет летальный исход.

Клиника пиелонефрита у беременных допускает терапию гомеопатическими препаратами только под присмотром врача. При размножении патогенных микроорганизмов придется так или иначе использовать антибиотики. Современные лекарственные средства не нанесут вреда растущему плоду.

Медицинская диета при терапии хронического пиелонефрита

Клиника заболевания подразумевает его постоянное хроническое протекание, даже если больной чувствует себя хорошо. В редких случаях болезнь дает о себе знать ощущением слабости, отсутствием жизненных сил, дисфорией, скачками артериального давления, отечностью лица и кистей рук. Такой патологический процесс крайне опасен тем, что клетки почечной паренхимы могут деформироваться и вырождаться, что приведет в течение нескольких лет к развитию хронической почечной недостаточности.

Принципы диеты №7 (лечебное питание при инфекционных и воспалительных заболеваниях почек):

ограничить количество белка в рационе до минимального значения (отказаться от мясных и молочных продуктов, яиц, белковых смесей);
ограничить или вовсе отказаться от использования соли (пока показатели анализов не придут в норму);
увеличить долю овощей и фруктов в рационе до 70%;
важно помнить, что фрукты с высоким содержанием калия запрещены;
категорически запрещено употребление алкогольных напитков любой крепости;
отказаться от употребления в пищу ;
при остром течении болезни иногда стоит ограничить количество употребляемой жидкости (после рекомендации врача).

Можно каждый день принимать в пищу овсяную и рисовую кашу без соли. В качестве десерта можно есть продукты пчеловодства. Разрешены овощные салаты с добавлением растительных масел (но без соли), супы-пюре из овощей, рагу из нежирного мяса. Оптимально употреблять филе индейки и курицы - не более 100 граммов в день. Такое ограничение необходимо для того, чтобы не превысить долю белка в рационе.

придерживаться правил питания для людей с больными почками;
время от времени пропивать курс "Канефрона" с целью облегчить работу тканям почек и мочевого пузыря;
не допускать переохлаждения как всего тела, так и отдельных его участков;
не попадать под дождь, не купать в водоемах с холодной водой;
отказаться от нахождения в ситуациях, которые повергают пациента в состояние стресса;
полноценно отдыхать, спать не менее десяти часов в день.

Любой нефролог подтвердит, что психоэмоциональное состояние пациента очень важно. Заболевания почек часто имеют психосоматические причины и развиваются после сильных потрясений и длительного пребывания в условиях переутомления и стресса.

Пиелонефрит — неспецифическое микробно-воспалительное поражение лоханочно-чашечных и тубулоинтерстициальной системы, которое характеризуется интоксикационным, дизурическим, болевым синдромами, лейкоцитурии и бактериурией.

Этиология: кишечная палочка, протей, стафилококк, клебсиелла, энтерококк и др.. Придают значение лептоспир, микоплазмы, вирусы, грибы и эль-формам бактерий.

Патогенез.

Три пути попадания инфекции: гематогенный, восходящий (урогенный), лимфогенный. Предрасполагающие факторы: снижение неспецифического иммунитета, нарушение микроциркуляции в почках. При восходящем пути попадания инфекции значительная роль отводится рефлюкса (пузырно-мочеточниковый, лоханочно-почечный). Рефлюксы могут быть функционального (рахит, гипотрофия, гипотония) или органического (врожденные аномалии, пороки и наследственные заболевания мочевых путей) генеза. Инфекция повреждает, в первую очередь, мозговой слой почки (уборочные трубочки и дистальные канальцы), а затем распространяется на пробковый слой. В связи с этим, в 30-50% случаев причиной ХПН является хронический пиелонефрит.

Клиника пиелонефрита

Интоксикационный (повышение температуры, бледность кожных покровов, серые круги под глазами, снижение аппетита, вялость, недомогание, головная боль, артралгии, миалгии, парентеральная диспепсия), дизурические (частое, болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи, натуживании, покраснение лица при мочеиспускании, жидкое или значительное мочеиспускания болевой (боль в животе или в пояснице, положительный симптом Пастернацкого) синдромы. Мочевой синдром проявляется лейкоцитурии (количество лейкоцитов более 6 в поле зрения или более 2 тыс. в 1 мл по Нечипоренко, или более 2 тыс. за одну минуту за Амбурже, или более 2 млн в сутки за Аддис-Каковского), бактериурией (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи). При ультразвуковом исследовании находят асимметрию эхогенности, сглаженность дифференциации структуры почек. нисходящем урография выявляет деформацию, расширение, спазм мисок, нарушения экскреторной функции почек. Радиоизотопная ренография дает возможность оценить функции почек и асимметрию их поражения. Цистография и цистоскопия обязательны при дизурические расстройствах.

Классификация пиелонефрита

1. Острый пиелонефрит (активная стадия, период обратного развития, клиниколабораторным ремиссия; функциональное состояние почек не нарушен или нарушен).

2. : первичный, вторичный; рецидивирующий, латентный, период обострения, период частичной и период полной клинико-лабораторной ремиссии. Функциональное состояние почек не нарушен, нарушен, хроническая почечная недостаточность.

Лечение пиелонефрита

Диета № 5, усиленное питье фруктовых и овощных соков. Непрерывная актибактериальная терапия до нормализации анализов мочи и еще в течение 1-1,5 мес. при остром и 2-3 мес. при хроническом пиелонефрите. Каждые 10-15 дней изменяется препарат в зависимости от чувствительности возбудителя. Затем переходим на прерывистые курсы лечения: 10 дней в месяц назначаем уросептики, 10 дней — фитотерапию, 10 дней ребенок отдыхает от лечения. Такая прерывистая терапия проводится 2-3 мес. при остром пиелонефрите, 3-6-12 мес. — При хроническом течении болезни.

Назначают полусинтетические пенициллины широкого спектра (ампициллин, карбенициллин, карфецилин, флемоксин, амоксициллин, уназин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин). При стафилококковой этиологии пиелонефрита показаны пеницилиназорезистентни пенициллины (метициллин, нафцилин, оксациллин, диклоксацилин) и цефалоспорины (кефзол, цефазолин, цефалексин, цефабене, кетоцеф, цефамандол, цефокситин, цефтриаксон, цефотаксим, Кейтены и др..). При тяжелом течении назначают аминогликозиды (гентамицин, гарамицин, бруломицин, амикацин, сизомицин, тобромицин, Нетромицин). Еще эффективные производные нитрофурана (фурагин, фурадонин, фуразолидон, фуразидин, нитрофурантоин, апонитрофурантоин, солафур), комбинированные препараты (тримосул, бисептол, котримоксазол) и препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон). Препаратами выбора при отсутствии антибиотикограммы считают нитроксолин (5-НОК) и палин. Показаны сульфаниламидные препараты и производные фторхинолона (ципрофлоксацин, пефлоксацин, нолицин, Норбактин, левофлоксацин и др..). Есть попытки применения противовоспалительных препаратов (нимесулид, парацетамол и др.).

Среди лекарственных растений можно назначить травы с антисептическими (толокнянка, ромашка, листья брусники), мочегонными (петрушка, можжевельник, листья березы, полевой хвощ) и литолитическим (василек, шиповник, почечный чай, марена красильная, крапива двудомная) свойствами.

Одновременно назначают стимулирующие средства, профилактику дисбактериоза и физиотерапевтическое лечение (амплипульс, УВЧ, гальванизация, аппликации парафина, озокерита, электрофорез с 0,33% аспирином на участок мочевого пузыря и др.).

Реабилитационную терапию проводят 4-3-2 раза в год. С диспансерного учета ребенка снимают через 2-3 года при остром пиелонефрите. При хроническом течении болезни ребенок с учета не снимается. Лечение прекращается через 5 лет ремиссии.

Похожие статьи: