В каких случаях врач не может эрхпг. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и папиллосфинктеротомия: диагностическая и лечебная

Медицинская статистика свидетельствует о ежегодном возрастании пациентов с хроническим панкреатитом. В основе этого заболевания лежит дегенеративно-воспалительный процесс, происходящий в тканях поджелудочной железы. Главной причиной его развития считается моторное расстройство – нарушение оттока пищеварительных ферментов в 12-перстную кишку (дуоденум).

Основной особенностью течения хронического панкреатита является сочетание:

• с патологиями желчевыводящих путей и тонкого кишечника;
• расстройством белкового, углеводного и водно-солевого обменов;
• поступлением в циркулирующую кровь плазменных декапептидов, способствующих расширению сосудов.

Самым характерным признаком панкреатита считаются сильные болезненные ощущения, которые возникают в результате переполнения вирсунгова протока панкреатическим секретом и вовлечения в воспалительный процесс нервных окончаний, которые расположены в железистой ткани. Одним из наиболее достоверных методов диагностирования патологического состояния, при котором сочетаются воспаление поджелудочной железы, дуоденума и желчного пузыря, является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

С помощью этого способа практикующие специалисты могут поставить компетентный диагноз и провести рациональный курс лечебно-профилактических мероприятий, который позволит пациенту избежать хирургического вмешательства. В нашей статье мы хотим предоставить подробную информацию о принципе действия и основных преимуществах ЭРХПГ, показаниях и основных противопоказаниях к применению этой диагностической методики, а также особенностях подготовки к ней и возможных осложнениях.

Суть эндоскопического обследования

Впервые способ сочетанного использования оптической и рентгенологической аппаратуры применили в 1968 году. С того времени методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии была значительно усовершенствована и в настоящее время широко используется для диагностирования и клинического разграничения патологически процессов, которые происходят в пищеварительном тракте.

Для осуществления ЭРХПГ эндоскоп вводят в 12-перстную кишку и прикрепляют его к устью фатерова сосочка (месту соединения желчного и панкреатического протоков), затем в рабочий канал аппарата через специальный зонд подают контрастное вещество, заполняющее протоки, и делают ряд рентгеновских снимков исследуемой зоны

Для проведения осмотра внутренних органов используют эндоскоп с боковым размещением оптического оборудования. Канюля зонда, который вводят через инструментальный канал для заполнения панкреатических и желчевыводящих протоков, изготовлена из плотного пластика и может поворачиваться в различных направлениях – это обеспечивает полное наполнение протоков исследуемых систем рентген-контрастным веществом. Осуществление диагностической процедуры производят в стационарных условиях.

В каких случаях пациенту показана ЭРХПГ, а в каких – противопоказана?

Данный способ обследования считается инвазивным и назначается пациенту только при определенных случаях:

• Хронических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной системы.
• Обнаружении на МРТ увеличения размеров и неоднородности структуры поджелудочной железы.
• Подозрении на присутствие конкрементов в желчных и панкреатических путях.
• Механической желтухе неясной этиологии.
• Подозрении на формирование в желчном пузыре и его протоках опухолевидного образования.
• Наличии у пациента желчных или панкреатических фистул (свищей).
• Периодических обострениях хронического холецисто-панкреатита.
• Подозрении на злокачественную опухоль клеток паренхимы поджелудочной железы.
• Необходимости выполнения лечебных мероприятий: установки катетера для отвода избыточного количества продукта деятельности гепатоцитов – желчи, удаления из желчевыводящих путей камней, стентирования желчных протоков.

Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии противопоказано:

• при остром панкреатите;
• остром ангиохолите (воспалении желчевыводящих путей в результате проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных и лимфатических сосудов);
• беременности;
• остром вирусном гепатите;
• стенозирующем дуоденальном папиллите (уменьшении диаметра большого дуоденального сосочка);
• стенозе пищевода или 12-перстной кишки;
• тяжелых патологических процессах в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания;
• инсулинотерапии;
• применении антитромботических препаратов (веществ, препятствующих образованию закупорок в кровотоке);
• наличии у пациента аллергической реакции на рентгенконтрастное вещество.

В некоторых случаях эндоскопическое исследование вынуждены отменить из-за категорического отказа пациента от диагностики.

Подготовительные мероприятия

После назначения обследования пациента госпитализируют в стационар, где проводят общеклинические и биохимические исследования мочи и крови, флюорографию, электрокардиограмму, ультразвуковую сонографию брюшных органов, пробу на переносимость анестезирующих препаратов и контрастирующего вещества. При необходимости может быть выполнена магнитно-резонансная томография.

Пациент должен поставить врача в известность о возможных аллергических реакциях и о всех принимаемых медикаментах. В некоторых случаях использование некоторых лекарственных препаратов следует отменить или скорректировать их дозировку. Накануне исследования последний прием пищи должен быть не позднее 18.30 и состоять из легкоусвояемых продуктов. Перед сном нужно сделать очистительную клизму и принять успокаивающее средство.

За несколько дней до проведения ЭРХПГ пациент может принимать легкие седативные средства – это поможет успокоить нервную систему и минимизировать выраженное волнение во время диагностической процедуры

В день проведения диагностики завтракать и пить воду запрещено! За полчаса до процедуры пациенту выполняют премедикацию – вводят внутримышечно средства, уменьшающие слюноотделение, болезненные ощущения и сократительную способность мышц желудочно-кишечного тракта:

• Атропин;
• Метацин;
• Платифиллин или Но-шпу;
• Промедол;
• Димедрол;
• Бензогексоний или Бускопан.

Порядок выполнения обследования

Для облегчения введения эндоскопа ротоглотку обрабатывают местными анестетиками – Лидокаином или Дикаином. После появления чувства онемения, пациента укладывают на спину, вставляют в ротовую полость загубник, просят больного сделать глубокий вдох и вводят в пищевод эндоскопический зонд. Квалифицированный специалист продвигает прибор к 12-перстной кишке и тщательно изучает ее слизистые покровы.

Затем эндоскоп подводится к фатерову сосочку, проводится осмотр его ампулы и выполняется процесс канюляции – введение контраста в систему желчевыводящих и панкреатических путей через специальный катетер. После заполнения протоков веществом осуществляют серию рентген-снимки. При обнаружении стеноза, конкрементов или других патологических процессов, пациенту выполняются соответствующие хирургические манипуляции:

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – малоинвазивная операция по устранению патологии большого дуоденального сосочка;
• биопсия измененных участков тканей.

После удаления эндоскопа, больного транспортируют в палату. Продолжительность диагностики составляет около 1 часа. При дополнительных исследованиях или лечебных манипуляциях процедура может длиться около двух часов – в этом случае пациенту повторно вводят седативные и обезболивающие препараты.

Действия после диагностики

После процедуры пациент должен находиться под наблюдением медицинских сотрудников гастроэнтерологического отделения для исключения возникновения возможного осложнения – внутреннего кровотечения или перфорации (сквозного нарушения целостности стенки кишечника). Почти у 5% пациентов, после проведения эндоскопического обследования в тканях поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс.

Этому явлению способствует:

• наличие острого панкреатита в анамнезе пациента;
• возникающие сложности с канюляцией большого дуоденального сосочка;
• необходимость повторного ведения в протоки рентгенконстатирующего вещества.

По завершению ЭРХПГ врач-диагност составляет заключение – детально описывает все выявленные изменения и выполненные манипуляции, итоговые данные передаются специалисту, направившему пациента на обследование

Около 1% больных может столкнуться с таким нежелательным последствием диагностической процедуры, как внутреннее кровотечение – чаще всего оно появляется после проведения хирургических манипуляций. К его возникновению предрасполагают нарушения свертывания крови и небольшие размеры устья фатерова сосочка. Если на протяжении 3-х дней после проведения ЭРХПГ, пациент ощущает боли в животе, кашель, озноб, тошноту (вплоть до рвоты) – нужно срочно вызвать скорую помощь, эти проявления считаются клиническими признаками осложнений диагностики.

В течение некоторого времени, после окончания диагностической эндоскопии, пациент может испытывать болезненные ощущения в горле, тяжесть и вздутие в животе, при удалении опухолевидного образования каловые массы могут иметь темный оттенок. Эти симптомы не считаются проявлениями осложнений и спустя несколько дней проходят самостоятельно. Дискомфорт в гортани можно купировать с помощью леденцов от болей в горле.

В завершении вышеизложенной информации хочется еще раз подчеркнуть, что грамотно проведенное эндоскопическое обследование гепатопанкреатодуоденальной системы не является опасной для жизни пациента медицинской манипуляцией. Квалифицированные специалисты утверждают, что возникновение возможных нежелательных последствий диагностической процедуры можно свести к минимуму, если пациент будет беспрекословно выполнять все рекомендации врачей.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д.

Инструменты:

Эндоскоп с боковой оптикой,

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры,

рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию

Методика:

Премедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начинается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия. Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышающей 30-50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки.

Показания:

Необходимость выявления причины механической желтухи;

Постхолецистэктомический синдром;

Планируемая папиллосфинктеротомия;

Подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;

Непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

Противопоказания:

Общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

Острый панкреатит;

Псевдокисты поджелудочной железы;

Инфекционный гепатит;

Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС

Инструменты:

Дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатермического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций,

сфинктеротом,

Методика:

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ - восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

Показания:

Холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

Холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;

Острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

Доброкачественный папиллостеноз;

Рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

Противопоказания:

Протяженный стеноз общего желчного протока;

Анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

Наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:

Коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

Инсульт (острая стадия);

Нарушения коагулирующих свойств крови;

Билиарный цирроз печени;

Выраженный дуоденостаз;

Деструктивный панкреатит;

Тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).

Общая успешность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии составляет 80-95%. Серьёзные осложнения возникают у 10% пациентов. Это кровотечения, острый панкреатит, холангит и ретродуоденальная перфорация.

Смертность в течение первых 30 дней может достигать 15%, что отражает тяжесть исходного заболевания. При диаметре конкрементов менее 15 мм риск осложнений можно снизить, если заменить сфинктеротомию дилатацией сосочка. Сложности при удалении конкрементов холедоха эндоскопическим способом связаны с аномалиями строения (например, периампулярным дивертикулом) или предшествующими операциями. Камни диаметром более 15 мм, конкременты внутрипечёночных жёлчных протоков, также камни, расположенные проксимальнее области стриктуры, удалить трудно. В качестве вспомогательных методов используют механическую литотрипсию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и химическое растворение конкрементов. Литотрипсия эффективна в 80% случаев, основной недостаток метода - необходимость многократного проведения процедуры с последующей ЭРХПГ для удаления фрагментов конкрементов.

«Сложные» конкременты жёлчных путей при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

• Камни размером более 15 мм
• Камни внутрипечёночных протоков
• Множественные конкременты
• Вколоченные конкременты
• Конкремент, расположенный проксимальнее протоковой стриктуры
• Камни неправильной формы
• Несоответствие размера конкремента и диаметра жёлчного протока
• Дивертикул двенадцатиперстной кишки
• Состояние после резекции желудка Бильрот-II
• Хирургическая дуоденотомия в анамнезе

До начала эры лапароскопических методик эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была необходима как альтернатива открытым вмешательствам на общем жёлчном протоке. ЭРХПГ показана пациентам с высоким операционным риском, а открытая холецистэктомия и ревизия холедоха - более молодым лицам. В настоящее время выбор способа лечения зависит от наличия или отсутствия лапароскопических и эндоскопических ресурсов у конкретного стационара и от наличия у хирурга специальных знаний в этой области.

Стентирование при ЭРХПГ

В 5% случаев и менее, когда удаление конкрементов холедоха неадекватно или невозможно, для декомпрессии и предотвращения обструкции дистального отдела протока применяют назобилиарное дренирование или стентирование. Эти процедуры позволяют улучшить состояние пациента до удаления конкрементов другим методом. Временная установка билиарного эндопротеза помогает избежать случайного или преднамеренного смещения назобилиарного дренажа у пациентов в бессознательном состоянии или у неконтактных больных. Стент может забиться через несколько месяцев, однако ток жёлчи обычно продолжается вокруг него. При этом само наличие стента служит достаточной мерой профилактики вколачивания конкрементов в дистальном отделе холедоха. У тяжёлых хирургических больных смена стента может потребоваться в случае рецидива желтухи. Иногда рецидивирующий холангит впоследствии становится причиной вторичного билиарного цирроза.

Предоперационная ЭРХПГ

Некоторые специалисты рассматривают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию как метод выбора в дооперационной диагностике холедохолитиаза у всех пациентов с подозрением на конкремент холедоха. Преимущества такого принципа в том, что удаление конкрементов холедоха перед операцией снимает вопрос об интраоперационном лечении холедохолитиаза. Этот принцип, однако, обусловливает определённое число необоснованно выполненных эндоскопических вмешательств. Приблизительно у 12% пациентов, перенёсших плановую холецистэктомию, обнаруживают конкременты холедоха. В Великобритании это влечёт за собой выполнениедополнительных ЭРХПГ ежегодно. Исходя из того, что все эти процедуры были чисто диагностическими, ежегодно около 100 тяжёлых осложнений возникает в ходе диагностического этапа.

Рандомизированное исследование показало отсутствие существенных преимуществ предоперационной сфинктеротомии перед открытой холецистэктомией или ревизией холедоха. Напротив, ЭРХПГ со сфинктеротомией в практике лечения холедохолитиаза применяют часто, поскольку существенно увеличились как надёжность метода, так и нежелание хирургов выполнять лапароскопическую ревизию холедоха.

Холедохостомию следует выполнять после удаления конкрементов из холедоха кроме случаев, когда состояние пациента не позволяет проводить общую анестезию. При этом приблизительно у 47% больных возникает рецидив ЖКБ, требующий холецистэктомии, если после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии жёлчный пузырь остаётся интактным.

Интраоперационная ЭРХПГ

В литературе есть сообщения об успешности интраоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, однако лишь немногие центры считают её выполнение целесообразным.

Послеоперационная ЭРХПГ

Если конкременты протоков не обнаружены перед операцией, их можно выявить при лапароскопической холецистэктомии с помощью интраоперационной холангиографии. Когда камни холедоха диагностированы таким способом, возможно их послеоперационное эндоскопическое удаление, если интраоперационная ревизия протоков невозможна. Эта тактика способствует снижению числа рутинно или целенаправленно выполненных предоперационных ЭРХПГ и позволяет значительно уменьшить число пациентов, которым для удаления конкрементов холедоха необходима повторная операция. Однако при наличии у хирурга опыта проведения лапароскопической ревизии протока ЭРХПГ выполняют лишь тем больным, у которых эндоскопическое удаление конкрементов неэффективно.

В настоящее время место ЭРХПГ в хирургии жёлчных путей ещё до конца не определено, но проведение новых исследований и накопление практического опыта позволяет надеяться на формулировку в ближайшем будущем точных показаний к применению метода. Для проведения лапароскопической холецистэктомии при подозрении на скрытые конкременты холедоха создан ряд подходящих алгоритмов.

Противоречивы мнения относительно сохранения конкрементов небольшого размера (менее 5 мм), найденных при операции. В небольшом исследовании в течение периода наблюдения (33 мес) у 29% больных появились симптомы заболевания, однако пациенты были благополучно излечены с помощью ЭРХПГ.

Для успешного лечения холедохолитиаза необходимо определение критериев и методов, применяемых в конкретных обстоятельствах. В стационарах с готовым оборудованием для ЭРХПГ необходимость в усовершенствовании техники лапароскопической ревизии холедоха у хирурга может отсутствовать, однако если готового оборудования для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии нет, при лапароскопическом лечении холедохолитиаза возникает много сложностей.

Предоперационная ЭРХПГ и лапароскопическое удаление конкрементов холедоха эквивалентны по результатам. Более того, те пациенты, у которых конкременты были удалены чреспузырным способом, проводили в стационаре меньше времени.

При проведении небольшого исследования было выявлено, что результаты послеоперационного удаления конкрементов с помощью ЭРХПГ эквиваленты таковым при использовании лапароскопической техники. Число выполненных холедохотомий было небольшим, а количество неудалённых конкрементов - высоким. Повысить эффективность послеоперационной ЭРХПГ и выведения конкрементов во время операции может установка билиарных стентов.

При наличии опыта большинство конкрементов общего жёлчного протока можно удалить во время операции. Универсального метода удаления конкрементов не существует. Если камней немного или они малого размера (менее 1 см), расположены в холедохе или дистальнее пузырного протока, эффективна чрезпузырная ревизия. Когда конкремент или конкременты большого размера, их много либо они расположены в общем печёночном протоке или внутрипечёночных жёлчных протоках, предпочтительна холедохотомия или чрезпузырная ревизия с использованием холедохоскопа диаметром более 5 мм. Хирургам, применяющим лапароскопическую ревизию, следует тщательно продумать тактику действий. Необходимы также оборудование и соответствующий навык. При неэффективности лапароскопической ревизии холедоха через пузырный проток у хирурга остаётся три варианта:

1. пересечь пузырный проток и завершить холецистэктомию в расчёте на проведение ЭРХПГ после операции;
2. выполнить лапароскопическую холедохотомию;
3. выполнить лапаротомию и открытую ревизию общего жёлчного протока.

В ситуации неэффективности лапароскопической холедохотомии можно ввести в проток Т-образный дренаж и в дальнейшем (через 6 нед) удалить оставшиеся конкременты через него трубку, выполнить послеоперационную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию или провести открытую ревизию протока. В каждом отдельном случае нужно выбирать тот метод, который наиболее подходит в данных обстоятельствах. Варианты следует обсуждать с пациентом ещё на дооперационном этапе.

Некоторые исследователи считают дооперационную ЭРХПГ наиболее экономически целесообразным методом лечения при высоком риске холедохолитиаза. Доказано, что чреспузырное удаление конкрементов холедоха способствует снижению показателя заболеваемости и более быстрому выздоровлению пациентов. Интраоперационная литотрипсия показана при обнаружении конкрементов, которые нельзя по тем или иным причинам удалить при лапароскопической или открытой операции. С экономической точки зрения необходимо считать оправданной лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией, удалением конкрементов холедоха через пузырный проток. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию стоит выполнять в случае обнаружения пропущенных во время операции конкрементов. В обширном обзоре литературы показано, что лапароскопическая ревизия холедоха - безопасный и эффективный метод лечения холедохолитиаза, превосходящий по эффективности ЭРХПГ.

Типы и проведение холангиопанкреатографии

Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварения. Любое её заболевание требует немедленного лечения. Тем не менее, причину нарушения работы поджелудочной железы и печени редко возможно определить по симптомам. Только тщательное обследование позволяет точно определить особенности заболевания. Диагноз ставят только на основании результатов комплексного обследования, включающего три основных метода:

• Клинический. Общую картину симптомов врач получает исходя из первоначального осмотра и опроса пациентов. Главный признак проблем поджелудочной железы, печени, желчных протоков – боли. Обычно они возникают вверху живота и имеют различные характеристики: продолжительные или резкие, приступообразные, отдают в правую либо левую часть тела. Болевые ощущения усиливаются после употребления определённых продуктов питания: жареного, жирного, копчёного, острого или спиртных напитков.
• Лабораторный. Лабораторное обследование поможет определить особенности и стадию протекания болезни, наличие воспалительных процессов и других нарушений состояния организма. Для этого проводится анализ крови и мочи, назначают гемограмму, копрограмму, тесты на недостаточность ферментации.
• Инструментальный. Этот метод является необходимым для подтверждения болезни печени или поджелудочной железы. С его помощью можно визуально оценить изменения органов, наличие посторонних формирований. В список инструментальных методов входят эндоскопический осмотр, рентген брюшной полости, ультразвук, компьютерная томография, биопсия и виды холангиопанкреатографии.

Холангиопанкреатография – способ исследования желчных и выводного протоков поджелудочной железы. Проводится с использованием эндоскопа, рентгена и контрастного вещества. Показания – болезни органов пищеварительной системы.

Виды обследования различают в зависимости от используемой аппаратуры и особенностей процедуры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография сочетает применение рентгеновского аппарата и эндоскопа. С её помощью возможно обследование верхнего и среднего отдела ЖКТ. Во время процедуры берут ткани для определения угрозы злокачественных опухолей, пробу желчи. Возможно удаление образований и лишней желчи из желчного пузыря. Назначать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно, только имея серьёзные основания, так как инвазивная процедура может вызвать осложнения. Чтобы убедиться в необходимости ЭРХПГ, за состоянием и симптоматикой пациента ведётся наблюдение.

Показания и противопоказания

Обследование чаще всего назначают для определения причины недомогания при непроходимости желчных протоков. Симптомом нарушения проходимости являются боли в животе, которые свидетельствуют о новообразованиях в желчном пузыре и протоках. Среди других показаний к диагностике холецистит, цирроз печени, злокачественные образования поджелудочной железы. ЭРХПГ также позволяет врачу подготовиться к операции, изучив особенности строения протоков. Эндоскопические аппараты могут быть использованы для хирургического вмешательства во время РХПГ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при беременности, сужении просвета пищевода или фатерова сосочка, острой или обострении хронической формы воспалительных процессов печени, желчных протоков и поджелудочной железы, тяжёлых состояниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Сообщите врачу о применении препаратов и наличии аллергии.

Процедура невозможна, если у обследуемого выявлена непереносимость веществ, необходимых для проведения исследования. При применении инсулина и препаратов, угнетающих свёртываемость крови, предварительно уменьшают дозу, отменить лекарственное средство или заменить аналогами, не препятствующими исследованию.

Подготовка к ЭРХПГ

Чтобы подготовиться к процедуре, делают очищающее спринцевание. Исследование проводят натощак, пить также не рекомендуется. Пациента осматривают медицинские работники. Если двенадцатиперстная кишка в норме, противопоказаний нет, анестезиолог вводит препараты. Эндоскопия – сложная и болезненная процедура, поэтому применение седативных веществ обязательно. За тридцать минут до начала исследования используют растворы, уменьшающие мышечные спазмы, чтобы обеспечить расслабление двенадцатиперстной кишки. Для более комфортного проведения процедуры назначают препараты, минимизирующие выделение слюны, и местный анестетик. Процедура длитсяминут. Если предполагается, что ЭРХПГ будет занимать больше времени, возможен общий наркоз.

Обследование

Пациенту в положении лёжа вводят эндоскоп и контрастное вещество, осуществляя контроль при помощи рентгеновских снимков. Эндоскоп через ротовую полость и пищевод присоединяют к устью большого дуоденального сосочка. Оттуда в общий желчный и поджелудочный протоки через катетер подаётся контрастное вещество на основе йода. После заполнения систем делают снимки. Если на снимках обнаружены камни или другие образования, в проток доставляют специальные инструменты и извлекают образования через разрез. По окончании процедуры контрастное вещество выводится из организма.

Побочные действия и осложнения

После диагностики больной несколько часов проводит под наблюдением, чтобы исключить риск осложнений. Диагностический процесс путём ЭРХПГ не имеет серьёзных побочных эффектов, возможны вздутие живота, тяжесть. Болезненные ощущения в горле, вызванные эндоскопом, могут беспокоить несколько дней.

Если во время процедуры выполнялось удаление образований или сбор тканей на анализ, возможно небольшое количество крови в стуле. Когда наблюдаются боли, озноб, рвота и изменение цвета кала, обратитесь к врачу. Возможны кишечная инфекция, повреждения кишечника или пищевода, кровотечения, панкреатит.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансный метод исследования не требует введения аппаратов и йодосодержащих контрастных веществ. Точное трёхмерное изображение органов получают с помощью магнитных полей и импульсов высокой частоты. Бесконтактное обследование является комфортным и не даёт осложнений, в то же время предоставляя необходимые сведения об особенностях строения органов пищеварительной системы и наличии патологии. МРХПГ – наиболее детальный способ исследования, при котором можно изучить особенности функционирования систем, выявить изменения, скрытые костными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная диагностика не позволяет увидеть мелкие камни и определить, насколько сужен проток.

Ход исследования

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию проводят при желтухе, панкреатите, для уточнения причины боли в животе, определения новообразований и воспалительного процесса перед операцией или чтобы оценить эффективность лечения.

Особая подготовка не требуется, однако необходимо воздержаться от пищи и жидкости за несколько часов. Предупредите врача о наличии заболеваний и аллергии, а также о хирургическом вмешательстве и беременности. Процедура длится не более пятнадцати минут. При необходимости через вену вводится контрастное вещество без содержания йода. Если больной страдает клаустрофобией или тревожностью, врач назначит успокоительное. Обязательное условие для успешного проведения МР-диагностики – полная неподвижность. Пациента размещают на столе и фиксируют положение, чтобы помочь оставаться неподвижным. В кабинете больной остаётся один, однако рентгенолог наблюдает за ходом обследования и находится на связи.

Противопоказания и меры предосторожности

Обследование осуществляется при воздействии мощного магнита. Чтобы не нарушить его работу, в кабинет запрещено вносить электронные устройства, металлические предметы, ювелирные изделия. Необходимо также убедиться в отсутствии металла в теле обследуемого. Искажение данных вызывают пирсинг, протезы с металлическими деталями, пломбы, брекеты, металлические скобки, стенты. Сложность может заключаться в наличии имплантов. Влияние магнита на некоторые искусственные устройства в организме может быть опасным для жизни. Возможно нагревание татуировки, выполненной красителем с содержанием железа. Повышенная температура некоторых участков тела – нормальное явление. Тем не менее, если состояние вызывает дискомфорт, необходимо сообщить медицинским работникам, так как самостоятельно двигаться и менять положение нельзя. В рабочем состоянии магнит гудит, возможен стук. Чтобы звуки не беспокоили пациента, можно попросить беруши.

Ограничения использования МРХПГ

Процесс проходит без последствий для организма, в некоторых случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество. Его вводят через катетер, установка которого может вызывать дискомфорт. Женщинам желательно воздержаться от кормления грудью после процедуры на сутки. При возникновении побочных действий обратитесь к врачу. После применения сильных успокоительных или седативных средств пациент остаётся под наблюдением до полного восстановления.

Данный вид диагностики невозможен или имеет ограничения в некоторых случаях. Беременным не рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии без острой необходимости, хотя влияние на плод не выявлено. Такой метод также не подходит для диагностики пациентов с серьёзными травмами, при которых нельзя снять с тела фиксаторы или медицинские аппараты. Закрытый аппарат МРТ может оказаться тесным для полных пациентов. В некоторых медицинских учреждениях имеются открытые сканеры, что поможет решить проблему.

Эндоскопическая ретроградная холангиография

1. В чем заключается разница между диагностической и лечебной ЭРХПГ? Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Диагностическую холангиопанкреатографию должен выполнять опытный эндоскопист, умеющий проводить премедикацию и манипулировать эндоскопом, поскольку завести катетер в сосочек двенадцатиперстной кишки иногда бывает достаточно сложно.

Лечебная ЭРХПГ включает в себя все элементы диагностической ЭРХПГ; кроме того, при необходимости производятся различные лечебные манипуляции, радикальные и/или паллиативные. Такими лечебными манипуляциями являются эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из желчных протоков, установка пластикового или металлического стента.

2. Что должен знать и уметь специалист, выполняющий ЭРХПГ?

В последнее время обсуждается вопрос о необходимости иметь опыт терапевтической практики каждому специалисту, выполняющему ЭРХПГ. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) опубликовало список основных стандартных и специальных эндоскопических манипуляций. К диагностической ЭРХПГ относятся 75 манипуляций, а к лечебной ЭРХПГ - 25. Все лечебные манипуляции выполняются во время диагностической ЭРХПГ в тех случаях, когда патологическое образование находится в пределах досягаемости. В настоящее время создано много обучающих программ, которые помогают приобрести опыт проведения диагностической ЭРХПГ. Что же касается опыта выполнения лечебной ЭРХПГ, то он приобретается в процессе самостоятельной работы. В сложных случаях ЭРХПГ следует выполнять только специалистам, имеющим опыт проведения лечебных эндоскопических вмешательств. Так как постоянно совершенствуется техника неинвазивных методов визуализации, таких как компьютерная томография, необходимость в проведении диагностической ЭРХПГ при подозрении на наличие у пациентов доброкачественных или злокачественных опухолей постепенно отпадает. В настоящее время показания к лечебной ретроградной холангиографии, напротив, постоянно расширяются; чаще всего она применяется в качестве дополнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Диагностирование холедохолитиаза эндоскопи-стом, не имеющим опыта выполнения папиллотомий и удаления камней из протоков, предполагает проведение повторной ЭРХПГ с лечебной целью, что увеличивает риск развития осложнений, связанных с применением седативных препаратов и с лучевой нагрузкой, и увеличивает стоимость лечения. При введении контрастного вещества выше места расположения стриктуры желчного протока эндоскопист не может обеспечить адекватный дренаж желчного протока, что увеличивает риск развития холангита.

3. Существуют ли какие-либо специфические особенности применения седативных и аналгезирующих средств во время выполнения ЭРХПГ?

Да, существуют. Большинство стандартных эндоскопических исследований выполняются с участием одного ассистента, что является достаточным для обеспечения контроля за состоянием пациента и выполнения исследования в адекватном объеме. При выполнении ЭРХПГ первый ассистент, находящийся у головного конца кровати, на которой лежит пациент, должен производить манипуляции с катетерами, проводниками и другими дополнительными инструментами, которые используются в ходе выполнения эндоскопии. Поэтому в данном случае необходим и второй ассистент, основной задачей которого является контроль за состоянием пациента.

В то время как диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выполняется быстро, проведение ЭРХПГ занимает довольно много времени. Значительная продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость введения более высоких кумулятивных доз седативных препаратов и аналгетиков, которые могут вызывать различные нарушения у пациентов пожилого возраста с холедохолитиазом или стриктурами желчных протоков, а также у пациентов с хроническим панкреатитом, ежедневно принимающих наркотические аналгетики для снижения интенсивности болевого синдрома. В большинстве случаев эндоскопические исследования не представляют опасности для жизни пациентов, при их проведении стандартные седативные препараты и аналгетики вводит сам эндоскопист. При этом необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента, который во всех случаях должен включать пульсовую оксиметрию и, при наличии в анамнезе пациента тяжелого заболевания сердца, мониторирование сердечной деятельности. Ингаляции кислорода во время выполнения ЭРХПГ не следует назначать всем пациентам, но они могут потребоваться при развитии в ходе исследования относительной гипоксемии. Иногда появляется необходимость во введении антагонистов наркотических аналгетиков и бензодиазепинов; следует иметь под рукой все необходимое оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения основных реанимационных мероприятий. Врач всегда должен быть готов немедленно принять экстренные меры по поддержанию функций жизненно важных органов пациента. В особых случаях, при выполнении ЭРХПГ пациентам пожилого возраста и пациентам, тяжелое состояние которых обусловлено наличием серьезных сердечно-легочных заболеваний, хроническим употреблением наркотиков, ожирением, вызванным обменными нарушениями, а также пациентам, которым невозможно провести исследование под местной анестезией, может потребоваться консультация анестезиолога.

4. Каковы наиболее распространенные показания к ретроградной холангиографии?

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков. Практически во всех перечисленных случаях при подтверждении диагноза возникает необходимость проведения какого-либо лечебного вмешательства (удаления камней, установки стента и др.).

Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты применения ретроградной холангиографии. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии контрастное вещество обычно вводят через пузырный проток. Однако методика лапароскопического удаления камней из общего желчного протока и методика лапароскопического вскрытия и исследования общего желчного протока еще недостаточно детально разработаны и широко не применяются. Поэтому хирурги часто выполняют ретроградную холангиографию с целью удаления камней из желчных протоков перед проведением лапароскопической холецистэктомии пациентам с предполагаемым холедохолитиазом или после проведения лапароскопической холецистэктомии в тех случаях, когда на полученных во время операции холангиограммах неожиданно обнаруживается холедохолитиаз. Лапароскопическая холецистэктомия несколько чаще приводит к развитию осложнений, чем традиционная открытая холецистэктомия, особенно если опыт хирурга невелик.

Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Ретроградная холангиография позволяет выявить такое редко встречающееся осложнение, как пересечение желчного протока. Кроме того, при выполнении ретроградной холангиографии диагностируются послеоперационные стриктуры желчных протоков. При этом можно либо произвести их дилатацию, либо провести стент. Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берется желчь для исследования желчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например манометрия желчных протоков.

5. Как часто ретроградная холангиография выполняется успешно? С помощью каких методик можно увеличить количество успешно выполненных исследований?

Если хирург имеет достаточно большой опыт, доля успешно выполненных ретроградных холангиографий составляет%. В большинстве случаев адекватное контрастирование и/или катетеризация желчных протоков обеспечивается при использовании стандартных катетеров, но в сложных ситуациях целесообразно применять специальные катетеры и приспособления. Стандартные катетеры с проволочными проводниками, покрытыми специальной оболочкой, как бы скользят внутри желчных протоков, что облегчает выполнение катетеризации. Введение контрастных веществ через эти катетеры с проводниками возможно, но не всегда удобно. В настоящее время разработаны и с успехом используются катетеры с отдельными каналами для проводника и для введения контрастных веществ, но недостатками этих катетеров являются их больший диаметр и жесткость. Данные недостатки обуславливают определенные трудности в работе ассистентов, которые пытаются провести эти катетеры через инструментальный канал эндоскопа, имеющий небольшой диаметр. Эффективной методикой является использование однопросветного катетера с проволочным проводником для выполнения свободной катетеризации протока, последующего удаления проводника и свободного введения контрастного вещества. Ассистент может для введения контрастного вещества использовать шприц, с помощью которого также аспирируется воздух из катетера до введения контрастного вещества; эта манипуляция уменьшает риск попадания в желчные протоки пузырьков воздуха.

Некоторые выпускаемые промышленностью катетеры имеют сужающийся наконечник, небольшой диаметр и жесткость, сравнимую с жесткостью стандартных катетеров. Этими современными катетерами удобно манипулировать, они легко вводятся в протоки. Многие из этих катетеров нельзя применять в сочетании со стандартными 0,035 дюймовыми (0,9 мм) проводниками. Однако такие катетеры имеют и свои недостатки. Раньше, если после катетеризации желчных протоков и выполнения холангиографий выяснялось, что пациенту необходимо произвести эндоскопическую папиллотомию, приходилось менять катетер на папиллотом с проволочным проводником диаметром 0,018 дюймов (0,49 мм), что технически достаточно сложно. С недавнего времени в клинической практике стали использоваться проводники диаметром 0,021 дюймов и 0,025 дюймов (0,53 мм и 0,64 мм), обладающие жесткостью, достаточной для смены катетеров и проведения стентов. Эти проводники совместимы с катетерами, имеющими конические наконечники. Некоторые эндоскописты в сложных случаях используют папиллотомы при катетеризации желчных протоков. При этом следует прикладывать различное давление к режущей проволоке, для того чтобы ввести катетер точно в проток. Для катетеризации протоков можно использовать последние модели папиллото-мов с покрытыми специальной оболочкой проволочными проводниками. Следует отметить, что для одновременного произведения манипуляций наконечником эндоскопа, катетером, папиллотомом и проводником необходима очень опытная бригада, состоящая из эндоскописта и его ассистентов. В тех случаях, когда имеются показания к холангиографий и вышеперечисленные мероприятия оказались неэффективными, рентгенолог часто бывает вынужден выполнять чрескожную чреспеченочную холан-гиографию. Если у пациента диагностирован холедохолитиаз, рентгенолог может провести в двенадцатиперстную кишку проволочный проводник, который затем может быть использован эндоскопистом для выполнения папиллотомии и удаления камней. Если нарушение проходимости протоков вызвано разрастанием злокачественных опухолей, можно выполнить реканализацию протока и провести стент под контролем рентгенографии или эндоскопии, а также комбинируя эти методы.

6. Что такое «предварительная» папиллотомия? Необходимо ли выполнять ее при проведении диагностической холангиографий?

«Предварительная» папиллотомия представляет собой выполнение разреза с помощью специального катетера в области фатерова соска. Без такого разреза невозможно проведение свободной селективной катетеризации общего желчного протока. «Предварительная» папиллотомия может выполняться с помощью специального проволочного папил-лотома (ножа, имеющего вид иглы) или обычного папиллотома, режущая петля в котором достигает верхушки катетера. Описана техника введения этих катетеров в отверстие большого дуоденального сосочка и последующего выполнения разреза в направлении желчного протока для определения его местонахождения и произведения катетеризации. Хотя использование данной техники способствует увеличению числа успешно проведенных ретроградных холангиографий, частота развития осложнений при применении этой техники даже при выполнении исследования опытным эндоскопистом в 2-3 раза выше, чем при выполнении традиционной папиллотомии. Установка стента в панкреатический проток до выполнения «предварительной» папиллотомии снижает риск развития постпапиллотомического панкреатита. «Предварительная» папиллотомия должна производиться только опытным эндоскопистом и только пациентам, которым абсолютно показана холангиография и/или эндоскопическая папиллотомия. Относительным показанием к «предварительной» папиллотомии является фиксация камня на уровне фатерова сосочка, когда невозможно выполнить обычную катетеризацию желчных протоков. Однако даже в этом случае следует предпринять попытку произвести обычную катетеризацию общего желчного протока, используя специальные проводники и различные техники, позволяющие избежать «предварительной» папиллотомии.

7. Каковы основные показания к диагностической эндоскопической ретроградной панкреатографии?

Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Когда данные, полученные при ультразвуковом сканировании или при проведении компьютерной томографии брюшной полости, заставляют врачей предположить наличие злокачественного новообразования, диагноз необходимо подтвердить с помощью гистологического исследования. Забор образцов ткани можно произвести во время лапаротомии. Лапаротомия является методом выбора в том случае, когда рост опухоли приводит к возникновению различных механических нарушений, например закупорки опухолью выходного отдела желудка. Рост новообразования, расположенного в головке поджелудочной железы, может приводить к образованию стриктур или к закупорке как панкреатического протока, так и дистальной части общего желчного протока, что приводит к появлению так называемого симптома двойного протока (см. рисунок). ЭРХПГ позволяет устанавливать цитологический диагноз и производить паллиативные вмешательства для восстановления проходимости желчных протоков. По мере совершенствования рентгенологической техники стало возможным произведение аспирации и биопсии тканей под контролем рентгеноскопии, вследствие чего необходимость в выполнении ретроградной панкреатографии исключительно с целью забора образца ткани опухоли, локализующейся в теле или хвосте поджелудочной железы, возникает все реже.

Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом. Для успешного выполнения хирургического вмешательства важно предварительно выявить наличие или отсутствие расширения протоков, их закупорки камнями и/или стриктуры, а также возможное сообщение протоков с ложной кистой поджелудочной железы. Пациентам с острым и рецидивирующим панкреатитом часто выполняют ретроградную панкреатографию для исключения анатомических аномалий, таких как удвоение поджелудочной железы, для выявления закупорки панкреатических протоков злокачественными опухолями или хронического панкреатита (аналогично для исключения холедохолитиаза выполняется холангиография). Ретроградная панкреатография играет очень незначительную роль в обследовании пациентов с болями в животе неясного генеза, когда при использовании неинвазивных методов визуализации в поджелудочной железе не выявляются какие-либо изменения.

Стриктура главного протока поджелудочной железы в области головки железы с расширением про-ксимальной части протока у пациента с хроническим алкогольным панкреатитом. Обратите внимание на относительно равномерное коническое сужение дистальной части общего желчного протока. Когда рост инфильтративных образований), расположенных в головке поджелудочной железы (неопластических или воспалительных, приводит к возникновению стриктур или к закупорке главного протока поджелудочной железы в области головки, а также к сужению или закупорке внутрипанкреати-ческой части общего желчного протока, это описывается как «симптом двойного протока»

8. Перечислите 5 правил, которые должен соблюдать начинающий эндоскопист, чтобы успешно выполнять папиллотомию и не допускать развития осложнений.

1. Помните, что даже самый опытный эндоскопист иногда терпит неудачу и не всегда может выполнить папиллотомию. Начинающие эндоскописты обычно стремятся продемонстрировать высокий уровень своей профессиональной подготовки и приобрести хорошую репутацию. Однако это стремление не должно приводить к продолжению неудачно начатой манипуляции в течение длительного времени (при этом возрастает риск развития осложнений, связанных с применением седативных и обезболивающих препаратов), к настойчивому повторению попыток заполнить контрастным веществом желчные протоки, а также к повторению попыток выполнить «предварительную» папиллотомию. В таких ситуациях следует обратиться за помощью к более опытному коллеге, рентгенологу или выполнить хирургическую операцию.

2. Выполняйте папиллотомию только после введения катетера в общий желчный проток. Опытный эндоскопист чаще начинает лечебное эндоскопическое вмешательство с папиллотомии, чем с введения в общий желчный проток стандартного диагностического катетера. У менее опытного специалиста могут возникнуть трудности при использовании этой методики. Начинающим эндоскопистам следует использовать стандартные катетеры или катетеры с конически сужающимися наконечниками, заменяя их в последующем на папиллотом.

3. Используйте какую-то одну модель папиллотома, но знайте все ее особенности. Опытные эндоскописты предпочитают, чтобы режущая петля находилась на расстоянии от Уз до У 2 своей длины до сосочка, что позволяет надежно контролировать направление и глубину разреза. Они осуществляют контроль как визуальным, так и тактильным способом. Альтернативным методом является запоминание всех опознавательных точек на папиллотоме, особенно тех, которые расположены на дистальном и прокси-мальном концах режущей петли, а также точки, расположенной посередине между ними. Применяя этот метод, эндоскопист может свободно маневрировать катетером, будучи уверенным в том, что режущая петля находится в нужном положении.

4. Используйте проводники, которые можно оставлять на месте во время проведения папиллотомии. Многие проводники необходимо удалять перед выполнением папиллотомии. Однако недавно стали выпускаться специальные так называемые защищенные проводники, которые можно оставлять на месте во время выполнения папиллотомии, не опасаясь развития каких-либо осложнений. Применение этой методики позволяет эндоскописту чувствовать себя уверенно при подтягивании папиллотома, так как в этом случае эндоскописту не нужно бояться, что катетер выйдет из общего желчного протока.

5. Необходимо правильно ориентировать режущую петлю папиллотома. Папиллотомия выполняется вдоль границы максимального вдавления интрадуоденального сегмента общего желчного протока. Это описывается как разрез от положения на 10 ч к положению на 1 ч. Иногда режущая петля папиллотома ориентируется иначе (см. рисунок на с. 113). В таких случаях эндоскопист должен удалить катетер из канала эндоскопа и попытаться ввести его повторно таким образом, чтобы режущая петля папиллотома находилась слева, поскольку при подтягивании проводника катетер изгибается. Однако если повторно не удается правильно установить режущую петлю папиллотома, больше пытаться не следует. Необходимо взять другой папиллотом. Если же попытка оказывается неудачной и при использовании другого папиллотома, особенно если режущая петля этого папиллотома относительно коротка, следует взять папиллотом с более длинной режущей петлей. Иногда это позволяет установить папиллотом в правильное положение.

Катетеризация общего желчного протока, выполненная с помощью папиллотома. А. Ориентация режущей петли папиллотома не совсем правильна (положение на 2 ч). В. Режущая петля папиллотома перемещена и теперь находится приблизительно в положении на 12 ч

9. Перечислите основные осложнения, возникающие после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.

Панкреатит развивается у 1-5 % пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ. Существует много причин развития панкреатита после ЭРХПГ. Введение контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы может быть одним из провоцирующих факторов. При выполнении ЭРХПГ обычно используются йодсодержащие, высокоосмолярные (примерно 1500 мОсм/кг) контрастные вещества. Как показали исследования, низкоосмолярные или неионизированные контрастные вещества не имеют явных преимуществ, хотя они и стоят дороже.

Холангит обычно развивается после введения контрастного вещества проксимальнее обтурированного участка желчного протока. Чаще всего он имеет место в тех случаях, когда не удается незамедлительно обеспечить адекватный дренаж и восстановить проходимость желчных протоков. Холангит после выполнения ЭРХПГ чаще развивается у пациентов с обусловленными ростом злокачественных опухолей стриктурами желчных протоков, которые локализуются скорее проксимально, чем дистально. Пациентам со стриктурами дистальных отделов протоков для установления диагноза или для эндоскопического дренирования часто приходится несколько раз производить контрастирование желчевыводящих путей, что увеличивает риск развития холангита. Пациентам с механической желтухой перед выполнением ретроградной холангиографии необходимо проводить курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, но медикаментозная терапия не уменьшает важности обеспечения адекватного дренирования. Также крайне важны адекватная дезинфекция эндоскопа и других необходимых инструментов и уход за ними. Описан желчный сепсис, вызванный Pseudomonas, который развился вследствие использования нестерильных растворов. Кровотечение после выполнения папиллотомни встречается в 1,5-5 % случаев. Обычно кровотечение выявляется во время проведения папиллотомии, но может обнаружиться и через несколько дней после неудачно произведенного вмешательства. При использовании переменного электрического тока и при медленном выполнении разреза с тщательным контролем положения режущей петли вероятность развития кровотечения сводится к минимуму.

Перфорация происходит примерно у 1 % пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Лечебная тактика в таких случаях должна зависеть от конкретных обстоятельств, не всегда при обнаружении перфорации требуется немедленное оперативное вмешательство. При подозрении на перфорацию в любом случае необходимо вводить назобилиарный дренаж. Специалисты полагают, что перфорация, как правило, происходит в тех случаях, когда папиллотомия выполняется с целью коррекции какой-либо структурной аномалии. Нередко эндоскописты не решаются после выявления перфорации продолжать извлечение камня или установку стен-та. Однако адекватное дренирование желчных протоков позволяет в таких случаях ограничить распространение инфекции в забрюшинное пространство. Нередко перфорация затягивается после обеспечения назобилиарного дренирования и проведения курса антибиотикотерапии. Дренирование желчных протоков необходимо продолжать до тех пор, пока пациент не будет подготовлен к операции, в ходе которой будет восстановлена проходимость желчных протоков.

Передозировка седативных препаратов также является возможным осложнением ЭРХПГ, так как все эндоскопические вмешательства, производимые при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождаются введением седативных и обезболивающих препаратов.

Аспирация желудочного содержимого хоть и редко, но все-таки встречается. Пациенты во время выполнения им ЭРХПГ длительное время находятся в положении лежа, а внимание ассистента может быть сконцентрировано исключительно на введении эндоскопа и других манипуляциях. Если при первичном введении эндоскопа обнаруживается значительное количество желудочного содержимого, следует соотнести степень вероятности развития осложнений с ожидаемым положительным эффектом при продолжении процедуры. В случаях, когда выполнение эндоскопического исследования крайне важно, производится промывание желудка с эвакуацией его содержимого, после чего ассистент должен с повышенным вниманием следить за состоянием пациента.

10. Как можно снизить вероятность развития осложнений после проведения ЭРХПГ?

После выполнения эндоскопической папиллотомии послеоперационный панкреатит чаще развивается у пациентов с нерасширенными желчными протоками, чем у пациентов с расширенными желчными протоками. Однако в большинстве случаев крайне сложно предсказать, у каких пациентов после выполнения ЭРХПГ может развиться панкреатит. Учитывая сказанное, а также тот факт, что патофизиологические механизмы развития послеоперационного панкреатита на сегодняшний день еще недостаточно хорошо изучены, невозможно дать какие-либо рекомендации, которые помогут полностью решить эту проблему. Однако все же могут оказаться полезными следующие профилактические меры:

а. ЭРХПГ следует выполнять только при наличии показаний. Нет смысла проводить панкреатографию всем пациентам, которым выполняется ЭРХПГ в связи с холедохолитиазом. Необходимо попытаться произвести селективную катетеризацию общего желчного протока. Если главный панкреатический проток неожиданно начал заполняться контрастным веществом, немедленно прекратите введение. Затем снова попытайтесь ввести катетер в общий желчный проток.

б. При контрастировании главного протока поджелудочной железы с целью постановки диагноза следует вводить минимальное количество контрастного вещества.

в. Концентрируя свое внимание на главном протоке поджелудочной железы в области ее хвоста во время введения контрастного вещества, следует также внимательно рассмотреть головку поджелудочной железы. При попытках заполнения главного протока в области хвоста может наблюдаться контрастирование боковых протоков, а также ацинусов в области головки железы.

г. Прислушивайтесь к словам своего ассистента. Если инъекция контрастного вещества требует приложения усилий, следует изменить положение катетера и попытаться вновь ввести контрастное вещество.

11. Катетеры какого типа наиболее целесообразно использовать для извлечения конкрементов после выполнения папиллотомии - корзинчатые или баллонные?

Корзинчатые и баллонные катетеры дополняют друг друга и могут быть с успехом использованы. После выполнения папиллотомии баллонный катетер помещают выше проксимально расположенного камня и затем наполняют жидкостью. Существуют баллоны различного диаметра, что позволяет выбирать нужный баллонный катетер в зависимости от длины предполагаемого разреза, степени расширения протока, размера и количества камней. После полного наполнения баллон постепенно выводят в просвет двенадцатиперстной кишки; при этом одновременно выполняется контрольная окклюзионная холангиография. Легкое продвижение эндоскопа вперед, сопровождаемое вращением его по часовой стрелке, в сочетании со смещением наконечника эндоскопа от медиальной стенки кишки позволяет без особых усилий провести баллон через фатеров сосок. Недостатками баллонных катетеров являются невозможность осуществления при их введении непосредственного визуального контроля над удалением камней из протока, а также жесткость этих катетеров. Эта повышенная жесткость может создавать определенные трудности при проведении баллонного катетера через небольшой разрез и при введении его в проксимальные отделы желчных протоков (особенно в левый печеночный проток). Использование проволочного проводника облегчает проведение баллонного катетера в желчные протоки. Корзинчатые катетеры применяются для захвата и удаления отдельных камней (см. рисунок). К преимуществам данных катетеров относятся возможность осуществления при их введении непосредственного тактильного и визуального контроля за удалением камней из протоков, а также их большая гибкость по сравнению с гибкостью баллонных катетеров. Ассистент эндоскописта манипулирует корзинкой, направляя ее в любую точку проксимальных отделов желчевыводящих путей. Недостатком корзинчатых катетеров является невозможность выполнения окклюзионной холангиографии во время или после удаления камней. Некоторые эндоскописты отмечают, что иногда корзинку с крупным камнем бывает невозможно провести через фатеров сосок, однако вспомогательные методы, такие как механическая литотрипсия, позволяют справиться с этим редко встречающимся затруднением.

Наиболее эффективна следующая методика удаления камней из общего желчного протока: сначала камни удаляются с помощью корзинчатого катетера, далее проводится окклюзионная холангиография, а оставшийся детрит удаляется с помощью баллонного катетера. Окклюзивная холангиография позволяет выяснить, не остались ли в протоках камни.

А. После успешно выполненной папиллотомии камень выводят в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью корзинчатого катетера. В. Другой камень выведен в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью баллонного катетера, который провели в общий желчный проток дистальнее камня

12. Следует ли выполнять экстренную ЭРХПГ пациентам с холелитиазом и острым панкреатитом?

У многих пациентов с острым панкреатитом, причиной развития которого является желчнокаменная болезнь, улучшение состояния происходит уже на ранних сроках госпитализации. Экстренную ЭРХПГ следует выполнять таким пациентам далеко не всегда. Однако поскольку эти пациенты страдают желчнокаменной болезнью и у некоторых из них имеется холедохолитиаз, для предотвращения обострения панкреатита в дальнейшем целесообразно удалить им камни из общего желчного протока хирургическим или эндоскопическим способом в плановом порядке. Пациентам с более тяжелыми формами панкреатита, развившимися на фоне желчнокаменной болезни, а также тем пациентам, состояние которых в течение долгого времени не улучшается, показана экстренная или плановая ЭРХПГ во время приступа панкреатита. У многих пациентов с тяжелой, не поддающейся консервативному лечению формой панкреатита при этом нередко выявляется холедохолитиаз. Часто в таких ситуациях обнаруживают камень, фиксированный на уровне фатерова сосочка. Произведенное вовремя эндоскопическое вмешательство также снижает риск развития холангита у пациентов с холедохолитиазом и панкреатитом и вследствие этого снижает общий уровень смертности. Однако в сложных случаях крайне важно выполнение ЭРХПГ опытным эндоскопистом. Пациенты при этом, как правило, находятся в очень тяжелом состоянии. Эндоскопическое вмешательство следует производить с максимально возможной скоростью. Важно выполнить селективную катетеризацию желчных протоков; контрастирование главного протока поджелудочной железы во время исследования может осложнить течение панкреатита. Для удаления конкремента, фиксированного на уровне фатерова соска, может потребоваться «предварительная» папиллотомия. В некоторых случаях для обеспечения дренирования желчных протоков может потребоваться введение назобилиарного зонда. Иногда таких пациентов целесообразно поместить в отделение интенсивной терапии; если их переводят в эндоскопическое отделение, из отделения интенсивной терапии перевозят все оборудование, необходимое для мониторирования. Во время введения седа-тивных препаратов и аналгетиков при произведении большинства экстренных эндоскопических вмешательств целесообразно присутствие анестезиолога.

13. Всегда ли при произведении эндоскопических паллиативных вмешательств пациентам с закупоркой желчных протоков злокачественными опухолями применяются металлические стенты?

Паллиативное эндоскопическое лечение с применением полиэтиленовых стентов при закупорке желчных протоков злокачественными опухолями является научно обоснованным, стандартным методом. Полиэтиленовые стенты позволяют обеспечить адекватный дренаж и в большинстве случаев устанавливаются достаточно легко. Однако троведение этих стентов через стриктуры желчных протоков, расположенные в области ворот печени, где соединяются правый и левый печеночные протоки, может представлять значительную сложность даже для опытного эндоскописта. Так как с течением времени полиэтиленовые стенты засоряются, многие эндоскописты рекомендуют регулярно менять их для предотвращения развития холангита. Несколько лет назад в клинической практике стали использоваться выпускаемые мегицинской промышленностью металлические стенты. Как эндоскописту, так и рентенологу легче работать именно с такими стентами. Эти стенты реже закупориваютcя. Изначально металлические стенты стоили дороже полиэтиленовых, но в ближайшем будущем они должны стать дешевле. При использовании металлических стендов реже возникает необходимость в проведении повторных эндоскопии, обычно выполняемых для замены полиэтиленовых стентов, а также сокращается общая длительность стационарного лечения, что связано с отсутствием случаев закупорки стенов. Еще одним различием между полиэтиленовыми и металлическими стентами является то, что пластиковые стенты удаляются легко, а металлические - с трудом. Поэтому при произведении паллиативного эндоскопического вмешательства пациентам, которым в дальнейшем планируется радикальная операция, как правило, применяются полиэтиленовые стенты. Если произведение хирургических вмешательств в последующем исключено, при первой же запланированной замене стентов устанавливаются металлические стенты. Применение металлических стентов экономически нецелесообразно в случаях, когда ожидается достаточно быстрое наступление летального исхода.

14. Какова роль лечебной эндоскопической ретроградной панкреатографии в клинической практике?

Одним из показаний к лечебной эндоскопической панкреатографии является обострение рецидивирующего панкреатита, связанного с удвоением поджелудочной железы. Считается, что существует связь между удвоением поджелудочной железы (pancreas divisum), в основе которого лежит неполное сращение дорсального и вентрального протоков поджелудочной железы, и панкреатитом. Существует предположение, что адекватный дренаж поджелудочной железы не может быть обеспечен при введении катетера через дорсальный проток и добавочный сосочек при pancreas divisum, что и приводит к обострению панкреатита. Хирургическая сфинктеропластика добавочного сосочка поджелудочной железы приводит к уменьшению частоты обострений панкреатита, а иногда даже к их полному предотвращению. Лечебные манипуляции также могут производиться с помощью эндоскопической техники. В просвет добавочного сосочка можно ввести специальный тонкостенный катетер или катетер с конически сужающимся наконечником. Эндоскопическое вмешательство дает возможность установить стент небольшого диаметра, необходимый как для проведения клинических исследований, так и для подготовки пациентов к эндоскопической сфинктеротомии. Как показали клинические исследования, установка стентов в дорсальный проток поджелудочной железы, равно как и установка стентов в сочетании с папиллотомией добавочного сосочка, вызывает улучшение состояния пациентов с обострениями рецидивирующего панкреатита. Возрастает роль эндоскопической сфинктеротомии, установки стента в панкреатический проток, удаления камней и дренирования ложных кист поджелудочной железы в лечении осложнений хронического панкреатита. Для определения условий, при наличии которых перечисленные вмешательства дают наилучший эффект, а также для сравнения эффективности этих вмешательств с эффективностью стандартных хирургических вмешательств необходимо проведение специальных долгосрочных исследований.

15. Применяется ли холангиоскопия для диагностики и лечения заболеваний жел-чевыводящей системы?

Редко. Непосредственная визуализация желчных протоков и главного протока поджелудочной железы осуществляется с помощью специального эндоскопа маленького диаметра, который проводят через дуоденоскоп с широким инструментальным каналом (см. рисунок). Информация, получаемая при выполнении обычной ЭРХПГ, как правило, вполне достаточна для постановки диагноза и проведения лечения. В редких случаях для получения необходимой дополнительной информации требуется выполнение холангиоскопии и панкреатоскопии. Иногда бывает сложно отличить новообразования в желчных протоках от фиксированных в них желчных камней. Непосредственная визуализация стриктур желчных протоков может давать ценную информацию, дополняющую данные цитологического исследования и результаты неинвазивных исследований (рентгенологических и ультразвуковых); некоторые модели холангиоскопов дают возможность производить биопсию тканей для последующего гистологического исследования. В будущем все чаще во время выполнения холангиоскопии будут применяться лазерные и другие современные методы удаления опухолей и крупных камней желчных протоков.

А. Холедохофиброскоп Olympus CHF B20. В. Холедохофиброскоп, проведенный через инструментальный канал дуоденофиброскопа Olympus TJF M20. Холедохоскоп имеет очень узкий инструментальный канал. С. Рентгенологическая картина: холедохоскоп, введенный в общий желчный проток

16. Какова роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ?

Роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ в различных медицинских учреждениях различна. Во многих учреждениях ЭРХПГ обычно проводят в рентгенологическом, а не в эндоскопическом отделении. Как правило, в штате рентгенологического отделения состоят терапевт-консультант, постоянно работающий в отделении терапевт и рентгенолаборант. Если в эндоскопическом отделении есть рентгенолог-консультант, то в его обязанности входит интерпретация рентгенограмм с учетом особенностей анамнеза пациентов и результатов других методов исследования (например, УЗИ). Если же рентгенолог-консультант отсутствует, эндоскопист должен уметь не только самостоятельно интерпретировать данные рентгеноскопии, но и делать рентгеновские снимки с целью подробного изучения в дальнейшем. Эндоскопист перед выполнением контрольной ретроградной холангиографии, проводящейся с целью подтвердить наличие у пациентов хронического панкреатита, должен тщательно изучить данные предыдущих исследований. Значительное количество рутинных исследований выполняются эндоскопистами под контролем рентгеноскопии. При этом делаются рентгеновские снимки, которые хранятся в истории болезни пациента.

ГЛАВА 77. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ЭРХПГ)

1. В чем заключается разница между диагностической и лечебной ЭРХПГ? Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Диагностическую холангиопанкреатографию должен выполнять опытный эндоскопист, умеющий проводить премедикацию и манипулировать эндоскопом, поскольку завести катетер в сосочек двенадцатиперстной кишки иногда бывает достаточно сложно.
Лечебная ЭРХПГ включает в себя все элементы диагностической ЭРХПГ; кроме того, при необходимости производятся различные лечебные манипуляции, радикальные и/или паллиативные. Такими лечебными манипуляциями являются эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из желчных протоков, установка пластикового или металлического стента.

2. Что должен знать и уметь специалист, выполняющий ЭРХПГ?

В последнее время обсуждается вопрос о необходимости иметь опыт терапевтической практики каждому специалисту, выполняющему ЭРХПГ. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) опубликовало список основных стандартных и специальных эндоскопических манипуляций. К диагностической ЭРХПГ относятся 75 манипуляций, а к лечебной ЭРХПГ - 25. Все лечебные манипуляции выполняются во время диагностической ЭРХПГ в тех случаях, когда патологическое образование находится в пределах досягаемости. В настоящее время создано много обучающих программ, которые помогают приобрести опыт проведения диагностической ЭРХПГ. Что же касается опыта выполнения лечебной ЭРХПГ, то он приобретается в процессе самостоятельной работы. В сложных случаях ЭРХПГ следует выполнять только специалистам, имеющим опыт проведения лечебных эндоскопических вмешательств. Так как постоянно совершенствуется техника неинвазивных методов визуализации, таких как компьютерная томография, необходимость в проведении диагностической ЭРХПГ при подозрении на наличие у пациентов доброкачественных или злокачественных опухолей постепенно отпадает. В настоящее время показания к лечебной ретроградной холангиографии, напротив, постоянно расширяются; чаще всего она применяется в качестве дополнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Диагностирование холедохолитиаза эндоскопи-стом, не имеющим опыта выполнения папиллотомий и удаления камней из протоков, предполагает проведение повторной ЭРХПГ с лечебной целью, что увеличивает риск развития осложнений, связанных с применением седативных препаратов и с лучевой нагрузкой, и увеличивает стоимость лечения. При введении контрастного вещества выше места расположения стриктуры желчного протока эндоскопист не может обеспечить адекватный дренаж желчного протока, что увеличивает риск развития холангита.

3. Существуют ли какие-либо специфические особенности применения седативных и аналгезирующих средств во время выполнения ЭРХПГ?

Да, существуют. Большинство стандартных эндоскопических исследований выполняются с участием одного ассистента, что является достаточным для обеспечения контроля за состоянием пациента и выполнения исследования в адекватном объеме. При выполнении ЭРХПГ первый ассистент, находящийся у головного конца кровати, на которой лежит пациент, должен производить манипуляции с катетерами, проводниками и другими дополнительными инструментами, которые используются в ходе выполнения эндоскопии. Поэтому в данном случае необходим и второй ассистент, основной задачей которого является контроль за состоянием пациента.
В то время как диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выполняется быстро, проведение ЭРХПГ занимает довольно много времени. Значительная продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость введения более высоких кумулятивных доз седативных препаратов и аналгетиков, которые могут вызывать различные нарушения у пациентов пожилого возраста с холедохолитиазом или стриктурами желчных протоков, а также у пациентов с хроническим панкреатитом, ежедневно принимающих наркотические аналгетики для снижения интенсивности болевого синдрома. В большинстве случаев эндоскопические исследования не представляют опасности для жизни пациентов, при их проведении стандартные седативные препараты и аналгетики вводит сам эндоскопист. При этом необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента, который во всех случаях должен включать пульсовую оксиметрию и, при наличии в анамнезе пациента тяжелого заболевания сердца, мониторирование сердечной деятельности. Ингаляции кислорода во время выполнения ЭРХПГ не следует назначать всем пациентам, но они могут потребоваться при развитии в ходе исследования относительной гипоксемии. Иногда появляется необходимость во введении антагонистов наркотических аналгетиков и бензодиазепинов; следует иметь под рукой все необходимое оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения основных реанимационных мероприятий. Врач всегда должен быть готов немедленно принять экстренные меры по поддержанию функций жизненно важных органов пациента. В особых случаях, при выполнении ЭРХПГ пациентам пожилого возраста и пациентам, тяжелое состояние которых обусловлено наличием серьезных сердечно-легочных заболеваний, хроническим употреблением наркотиков, ожирением, вызванным обменными нарушениями, а также пациентам, которым невозможно провести исследование под местной анестезией, может потребоваться консультация анестезиолога.

4. Каковы наиболее распространенные показания к ретроградной холангиографии?

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков. Практически во всех перечисленных случаях при подтверждении диагноза возникает необходимость проведения какого-либо лечебного вмешательства (удаления камней, установки стента и др.).
Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты применения ретроградной холангиографии. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии контрастное вещество обычно вводят через пузырный проток. Однако методика лапароскопического удаления камней из общего желчного протока и методика лапароскопического вскрытия и исследования общего желчного протока еще недостаточно детально разработаны и широко не применяются. Поэтому хирурги часто выполняют ретроградную холангиографию с целью удаления камней из желчных протоков перед проведением лапароскопической холецистэктомии пациентам с предполагаемым холедохолитиазом или после проведения лапароскопической холецистэктомии в тех случаях, когда на полученных во время операции холангиограммах неожиданно обнаруживается холедохолитиаз. Лапароскопическая холецистэктомия несколько чаще приводит к развитию осложнений, чем традиционная открытая холецистэктомия, особенно если опыт хирурга невелик.
Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Ретроградная холангиография позволяет выявить такое редко встречающееся осложнение, как пересечение желчного протока. Кроме того, при выполнении ретроградной холангиографии диагностируются послеоперационные стриктуры желчных протоков. При этом можно либо произвести их дилатацию, либо провести стент. Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берется желчь для исследования желчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например манометрия желчных протоков.

5. Как часто ретроградная холангиография выполняется успешно? С помощью каких методик можно увеличить количество успешно выполненных исследований?

Если хирург имеет достаточно большой опыт, доля успешно выполненных ретроградных холангиографий составляет 85-90 %. В большинстве случаев адекватное контрастирование и/или катетеризация желчных протоков обеспечивается при использовании стандартных катетеров, но в сложных ситуациях целесообразно применять специальные катетеры и приспособления. Стандартные катетеры с проволочными проводниками, покрытыми специальной оболочкой, как бы скользят внутри желчных протоков, что облегчает выполнение катетеризации. Введение контрастных веществ через эти катетеры с проводниками возможно, но не всегда удобно. В настоящее время разработаны и с успехом используются катетеры с отдельными каналами для проводника и для введения контрастных веществ, но недостатками этих катетеров являются их больший диаметр и жесткость. Данные недостатки обуславливают определенные трудности в работе ассистентов, которые пытаются провести эти катетеры через инструментальный канал эндоскопа, имеющий небольшой диаметр. Эффективной методикой является использование однопросветного катетера с проволочным проводником для выполнения свободной катетеризации протока, последующего удаления проводника и свободного введения контрастного вещества. Ассистент может для введения контрастного вещества использовать шприц, с помощью которого также аспирируется воздух из катетера до введения контрастного вещества; эта манипуляция уменьшает риск попадания в желчные протоки пузырьков воздуха.
Некоторые выпускаемые промышленностью катетеры имеют сужающийся наконечник, небольшой диаметр и жесткость, сравнимую с жесткостью стандартных катетеров. Этими современными катетерами удобно манипулировать, они легко вводятся в протоки. Многие из этих катетеров нельзя применять в сочетании со стандартными 0,035 дюймовыми (0,9 мм) проводниками. Однако такие катетеры имеют и свои недостатки. Раньше, если после катетеризации желчных протоков и выполнения холангиографий выяснялось, что пациенту необходимо произвести эндоскопическую папиллотомию, приходилось менять катетер на папиллотом с проволочным проводником диаметром 0,018 дюймов (0,49 мм), что технически достаточно сложно. С недавнего времени в клинической практике стали использоваться проводники диаметром 0,021 дюймов и 0,025 дюймов (0,53 мм и 0,64 мм), обладающие жесткостью, достаточной для смены катетеров и проведения стентов. Эти проводники совместимы с катетерами, имеющими конические наконечники. Некоторые эндоскописты в сложных случаях используют папиллотомы при катетеризации желчных протоков. При этом следует прикладывать различное давление к режущей проволоке, для того чтобы ввести катетер точно в проток. Для катетеризации протоков можно использовать последние модели папиллото-мов с покрытыми специальной оболочкой проволочными проводниками. Следует отметить, что для одновременного произведения манипуляций наконечником эндоскопа, катетером, папиллотомом и проводником необходима очень опытная бригада, состоящая из эндоскописта и его ассистентов. В тех случаях, когда имеются показания к холангиографий и вышеперечисленные мероприятия оказались неэффективными, рентгенолог часто бывает вынужден выполнять чрескожную чреспеченочную холан-гиографию. Если у пациента диагностирован холедохолитиаз, рентгенолог может провести в двенадцатиперстную кишку проволочный проводник, который затем может быть использован эндоскопистом для выполнения папиллотомии и удаления камней. Если нарушение проходимости протоков вызвано разрастанием злокачественных опухолей, можно выполнить реканализацию протока и провести стент под контролем рентгенографии или эндоскопии, а также комбинируя эти методы.

6. Что такое "предварительная" папиллотомия? Необходимо ли выполнять ее при проведении диагностической холангиографий?

"Предварительная" папиллотомия представляет собой выполнение разреза с помощью специального катетера в области фатерова соска. Без такого разреза невозможно проведение свободной селективной катетеризации общего желчного протока. "Предварительная" папиллотомия может выполняться с помощью специального проволочного папил-лотома (ножа, имеющего вид иглы) или обычного папиллотома, режущая петля в котором достигает верхушки катетера. Описана техника введения этих катетеров в отверстие большого дуоденального сосочка и последующего выполнения разреза в направлении желчного протока для определения его местонахождения и произведения катетеризации. Хотя использование данной техники способствует увеличению числа успешно проведенных ретроградных холангиографий, частота развития осложнений при применении этой техники даже при выполнении исследования опытным эндоскопистом в 2-3 раза выше, чем при выполнении традиционной папиллотомии. Установка стента в панкреатический проток до выполнения "предварительной" папиллотомии снижает риск развития постпапиллотомического панкреатита. "Предварительная" папиллотомия должна производиться только опытным эндоскопистом и только пациентам, которым абсолютно показана холангиография и/или эндоскопическая папиллотомия. Относительным показанием к "предварительной" папиллотомии является фиксация камня на уровне фатерова сосочка, когда невозможно выполнить обычную катетеризацию желчных протоков. Однако даже в этом случае следует предпринять попытку произвести обычную катетеризацию общего желчного протока, используя специальные проводники и различные техники, позволяющие избежать "предварительной" папиллотомии.

7. Каковы основные показания к диагностической эндоскопической ретроградной панкреатографии?

Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Когда данные, полученные при ультразвуковом сканировании или при проведении компьютерной томографии брюшной полости, заставляют врачей предположить наличие злокачественного новообразования, диагноз необходимо подтвердить с помощью гистологического исследования. Забор образцов ткани можно произвести во время лапаротомии. Лапаротомия является методом выбора в том случае, когда рост опухоли приводит к возникновению различных механических нарушений, например закупорки опухолью выходного отдела желудка. Рост новообразования, расположенного в головке поджелудочной железы, может приводить к образованию стриктур или к закупорке как панкреатического протока, так и дистальной части общего желчного протока, что приводит к появлению так называемого симптома двойного протока (см. рисунок). ЭРХПГ позволяет устанавливать цитологический диагноз и производить паллиативные вмешательства для восстановления проходимости желчных протоков. По мере совершенствования рентгенологической техники стало возможным произведение аспирации и биопсии тканей под контролем рентгеноскопии, вследствие чего необходимость в выполнении ретроградной панкреатографии исключительно с целью забора образца ткани опухоли, локализующейся в теле или хвосте поджелудочной железы, возникает все реже.
Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом. Для успешного выполнения хирургического вмешательства важно предварительно выявить наличие или отсутствие расширения протоков, их закупорки камнями и/или стриктуры, а также возможное сообщение протоков с ложной кистой поджелудочной железы. Пациентам с острым и рецидивирующим панкреатитом часто выполняют ретроградную панкреатографию для исключения анатомических аномалий, таких как удвоение поджелудочной железы, для выявления закупорки панкреатических протоков злокачественными опухолями или хронического панкреатита (аналогично для исключения холедохолитиаза выполняется холангиография). Ретроградная панкреатография играет очень незначительную роль в обследовании пациентов с болями в животе неясного генеза, когда при использовании неинвазивных методов визуализации в поджелудочной железе не выявляются какие-либо изменения.

Стриктура главного протока поджелудочной железы в области головки железы с расширением про-ксимальной части протока у пациента с хроническим алкогольным панкреатитом. Обратите внимание на относительно равномерное коническое сужение дистальной части общего желчного протока. Когда рост инфильтративных образований), расположенных в головке поджелудочной железы (неопластических или воспалительных, приводит к возникновению стриктур или к закупорке главного протока поджелудочной железы в области головки, а также к сужению или закупорке внутрипанкреати-ческой части общего желчного протока, это описывается как "симптом двойного протока"

8. Перечислите 5 правил, которые должен соблюдать начинающий эндоскопист, чтобы успешно выполнять папиллотомию и не допускать развития осложнений.

1. Помните, что даже самый опытный эндоскопист иногда терпит неудачу и не всегда может выполнить папиллотомию. Начинающие эндоскописты обычно стремятся продемонстрировать высокий уровень своей профессиональной подготовки и приобрести хорошую репутацию. Однако это стремление не должно приводить к продолжению неудачно начатой манипуляции в течение длительного времени (при этом возрастает риск развития осложнений, связанных с применением седативных и обезболивающих препаратов), к настойчивому повторению попыток заполнить контрастным веществом желчные протоки, а также к повторению попыток выполнить "предварительную" папиллотомию. В таких ситуациях следует обратиться за помощью к более опытному коллеге, рентгенологу или выполнить хирургическую операцию.
2. Выполняйте папиллотомию только после введения катетера в общий желчный проток. Опытный эндоскопист чаще начинает лечебное эндоскопическое вмешательство с папиллотомии, чем с введения в общий желчный проток стандартного диагностического катетера. У менее опытного специалиста могут возникнуть трудности при использовании этой методики. Начинающим эндоскопистам следует использовать стандартные катетеры или катетеры с конически сужающимися наконечниками, заменяя их в последующем на папиллотом.
3. Используйте какую-то одну модель папиллотома, но знайте все ее особенности. Опытные эндоскописты предпочитают, чтобы режущая петля находилась на расстоянии от Уз до У 2 своей длины до сосочка, что позволяет надежно контролировать направление и глубину разреза. Они осуществляют контроль как визуальным, так и тактильным способом. Альтернативным методом является запоминание всех опознавательных точек на папиллотоме, особенно тех, которые расположены на дистальном и прокси-мальном концах режущей петли, а также точки, расположенной посередине между ними. Применяя этот метод, эндоскопист может свободно маневрировать катетером, будучи уверенным в том, что режущая петля находится в нужном положении.
4. Используйте проводники, которые можно оставлять на месте во время проведения папиллотомии. Многие проводники необходимо удалять перед выполнением папиллотомии. Однако недавно стали выпускаться специальные так называемые защищенные проводники, которые можно оставлять на месте во время выполнения папиллотомии, не опасаясь развития каких-либо осложнений. Применение этой методики позволяет эндоскописту чувствовать себя уверенно при подтягивании папиллотома, так как в этом случае эндоскописту не нужно бояться, что катетер выйдет из общего желчного протока.
5. Необходимо правильно ориентировать режущую петлю папиллотома. Папиллотомия выполняется вдоль границы максимального вдавления интрадуоденального сегмента общего желчного протока. Это описывается как разрез от положения на 10 ч к положению на 1 ч. Иногда режущая петля папиллотома ориентируется иначе (см. рисунок на с. 113). В таких случаях эндоскопист должен удалить катетер из канала эндоскопа и попытаться ввести его повторно таким образом, чтобы режущая петля папиллотома находилась слева, поскольку при подтягивании проводника катетер изгибается. Однако если повторно не удается правильно установить режущую петлю папиллотома, больше пытаться не следует. Необходимо взять другой папиллотом. Если же попытка оказывается неудачной и при использовании другого папиллотома, особенно если режущая петля этого папиллотома относительно коротка, следует взять папиллотом с более длинной режущей петлей. Иногда это позволяет установить папиллотом в правильное положение.

Катетеризация общего желчного протока, выполненная с помощью папиллотома. А. Ориентация режущей петли папиллотома не совсем правильна (положение на 2 ч). В. Режущая петля папиллотома перемещена и теперь находится приблизительно в положении на 12 ч

9. Перечислите основные осложнения, возникающие после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.
Панкреатит развивается у 1-5 % пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ. Существует много причин развития панкреатита после ЭРХПГ. Введение контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы может быть одним из провоцирующих факторов. При выполнении ЭРХПГ обычно используются йодсодержащие, высокоосмолярные (примерно 1500 мОсм/кг) контрастные вещества. Как показали исследования, низкоосмолярные или неионизированные контрастные вещества не имеют явных преимуществ, хотя они и стоят дороже.
Холангит обычно развивается после введения контрастного вещества проксимальнее обтурированного участка желчного протока. Чаще всего он имеет место в тех случаях, когда не удается незамедлительно обеспечить адекватный дренаж и восстановить проходимость желчных протоков. Холангит после выполнения ЭРХПГ чаще развивается у пациентов с обусловленными ростом злокачественных опухолей стриктурами желчных протоков, которые локализуются скорее проксимально, чем дистально. Пациентам со стриктурами дистальных отделов протоков для установления диагноза или для эндоскопического дренирования часто приходится несколько раз производить контрастирование желчевыводящих путей, что увеличивает риск развития холангита. Пациентам с механической желтухой перед выполнением ретроградной холангиографии необходимо проводить курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, но медикаментозная терапия не уменьшает важности обеспечения адекватного дренирования. Также крайне важны адекватная дезинфекция эндоскопа и других необходимых инструментов и уход за ними. Описан желчный сепсис, вызванный Pseudomonas, который развился вследствие использования нестерильных растворов. Кровотечение после выполнения папиллотомни встречается в 1,5-5 % случаев. Обычно кровотечение выявляется во время проведения папиллотомии, но может обнаружиться и через несколько дней после неудачно произведенного вмешательства. При использовании переменного электрического тока и при медленном выполнении разреза с тщательным контролем положения режущей петли вероятность развития кровотечения сводится к минимуму.
Перфорация происходит примерно у 1 % пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Лечебная тактика в таких случаях должна зависеть от конкретных обстоятельств, не всегда при обнаружении перфорации требуется немедленное оперативное вмешательство. При подозрении на перфорацию в любом случае необходимо вводить назобилиарный дренаж. Специалисты полагают, что перфорация, как правило, происходит в тех случаях, когда папиллотомия выполняется с целью коррекции какой-либо структурной аномалии. Нередко эндоскописты не решаются после выявления перфорации продолжать извлечение камня или установку стен-та. Однако адекватное дренирование желчных протоков позволяет в таких случаях ограничить распространение инфекции в забрюшинное пространство. Нередко перфорация затягивается после обеспечения назобилиарного дренирования и проведения курса антибиотикотерапии. Дренирование желчных протоков необходимо продолжать до тех пор, пока пациент не будет подготовлен к операции, в ходе которой будет восстановлена проходимость желчных протоков.
Передозировка седативных препаратов также является возможным осложнением ЭРХПГ, так как все эндоскопические вмешательства, производимые при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождаются введением седативных и обезболивающих препаратов.
Аспирация желудочного содержимого хоть и редко, но все-таки встречается. Пациенты во время выполнения им ЭРХПГ длительное время находятся в положении лежа, а внимание ассистента может быть сконцентрировано исключительно на введении эндоскопа и других манипуляциях. Если при первичном введении эндоскопа обнаруживается значительное количество желудочного содержимого, следует соотнести степень вероятности развития осложнений с ожидаемым положительным эффектом при продолжении процедуры. В случаях, когда выполнение эндоскопического исследования крайне важно, производится промывание желудка с эвакуацией его содержимого, после чего ассистент должен с повышенным вниманием следить за состоянием пациента.

10. Как можно снизить вероятность развития осложнений после проведения ЭРХПГ?

После выполнения эндоскопической папиллотомии послеоперационный панкреатит чаще развивается у пациентов с нерасширенными желчными протоками, чем у пациентов с расширенными желчными протоками. Однако в большинстве случаев крайне сложно предсказать, у каких пациентов после выполнения ЭРХПГ может развиться панкреатит. Учитывая сказанное, а также тот факт, что патофизиологические механизмы развития послеоперационного панкреатита на сегодняшний день еще недостаточно хорошо изучены, невозможно дать какие-либо рекомендации, которые помогут полностью решить эту проблему. Однако все же могут оказаться полезными следующие профилактические меры:
а. ЭРХПГ следует выполнять только при наличии показаний. Нет смысла проводить панкреатографию всем пациентам, которым выполняется ЭРХПГ в связи с холедохолитиазом. Необходимо попытаться произвести селективную катетеризацию общего желчного протока. Если главный панкреатический проток неожиданно начал заполняться контрастным веществом, немедленно прекратите введение. Затем снова попытайтесь ввести катетер в общий желчный проток.
б. При контрастировании главного протока поджелудочной железы с целью постановки диагноза следует вводить минимальное количество контрастного вещества.
в. Концентрируя свое внимание на главном протоке поджелудочной железы в области ее хвоста во время введения контрастного вещества, следует также внимательно рассмотреть головку поджелудочной железы. При попытках заполнения главного протока в области хвоста может наблюдаться контрастирование боковых протоков, а также ацинусов в области головки железы.
г. Прислушивайтесь к словам своего ассистента. Если инъекция контрастного вещества требует приложения усилий, следует изменить положение катетера и попытаться вновь ввести контрастное вещество.

11. Катетеры какого типа наиболее целесообразно использовать для извлечения конкрементов после выполнения папиллотомии - корзинчатые или баллонные?

Корзинчатые и баллонные катетеры дополняют друг друга и могут быть с успехом использованы. После выполнения папиллотомии баллонный катетер помещают выше проксимально расположенного камня и затем наполняют жидкостью. Существуют баллоны различного диаметра, что позволяет выбирать нужный баллонный катетер в зависимости от длины предполагаемого разреза, степени расширения протока, размера и количества камней. После полного наполнения баллон постепенно выводят в просвет двенадцатиперстной кишки; при этом одновременно выполняется контрольная окклюзионная холангиография. Легкое продвижение эндоскопа вперед, сопровождаемое вращением его по часовой стрелке, в сочетании со смещением наконечника эндоскопа от медиальной стенки кишки позволяет без особых усилий провести баллон через фатеров сосок. Недостатками баллонных катетеров являются невозможность осуществления при их введении непосредственного визуального контроля над удалением камней из протока, а также жесткость этих катетеров. Эта повышенная жесткость может создавать определенные трудности при проведении баллонного катетера через небольшой разрез и при введении его в проксимальные отделы желчных протоков (особенно в левый печеночный проток). Использование проволочного проводника облегчает проведение баллонного катетера в желчные протоки. Корзинчатые катетеры применяются для захвата и удаления отдельных камней (см. рисунок). К преимуществам данных катетеров относятся возможность осуществления при их введении непосредственного тактильного и визуального контроля за удалением камней из протоков, а также их большая гибкость по сравнению с гибкостью баллонных катетеров. Ассистент эндоскописта манипулирует корзинкой, направляя ее в любую точку проксимальных отделов желчевыводящих путей. Недостатком корзинчатых катетеров является невозможность выполнения окклюзионной холангиографии во время или после удаления камней. Некоторые эндоскописты отмечают, что иногда корзинку с крупным камнем бывает невозможно провести через фатеров сосок, однако вспомогательные методы, такие как механическая литотрипсия, позволяют справиться с этим редко встречающимся затруднением.
Наиболее эффективна следующая методика удаления камней из общего желчного протока: сначала камни удаляются с помощью корзинчатого катетера, далее проводится окклюзионная холангиография, а оставшийся детрит удаляется с помощью баллонного катетера. Окклюзивная холангиография позволяет выяснить, не остались ли в протоках камни.

А. После успешно выполненной папиллотомии камень выводят в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью корзинчатого катетера. В. Другой камень выведен в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью баллонного катетера, который провели в общий желчный проток дистальнее камня

12. Следует ли выполнять экстренную ЭРХПГ пациентам с холелитиазом и острым панкреатитом?

У многих пациентов с острым панкреатитом, причиной развития которого является желчнокаменная болезнь, улучшение состояния происходит уже на ранних сроках госпитализации. Экстренную ЭРХПГ следует выполнять таким пациентам далеко не всегда. Однако поскольку эти пациенты страдают желчнокаменной болезнью и у некоторых из них имеется холедохолитиаз, для предотвращения обострения панкреатита в дальнейшем целесообразно удалить им камни из общего желчного протока хирургическим или эндоскопическим способом в плановом порядке. Пациентам с более тяжелыми формами панкреатита, развившимися на фоне желчнокаменной болезни, а также тем пациентам, состояние которых в течение долгого времени не улучшается, показана экстренная или плановая ЭРХПГ во время приступа панкреатита. У многих пациентов с тяжелой, не поддающейся консервативному лечению формой панкреатита при этом нередко выявляется холедохолитиаз. Часто в таких ситуациях обнаруживают камень, фиксированный на уровне фатерова сосочка. Произведенное вовремя эндоскопическое вмешательство также снижает риск развития холангита у пациентов с холедохолитиазом и панкреатитом и вследствие этого снижает общий уровень смертности. Однако в сложных случаях крайне важно выполнение ЭРХПГ опытным эндоскопистом. Пациенты при этом, как правило, находятся в очень тяжелом состоянии. Эндоскопическое вмешательство следует производить с максимально возможной скоростью. Важно выполнить селективную катетеризацию желчных протоков; контрастирование главного протока поджелудочной железы во время исследования может осложнить течение панкреатита. Для удаления конкремента, фиксированного на уровне фатерова соска, может потребоваться "предварительная" папиллотомия. В некоторых случаях для обеспечения дренирования желчных протоков может потребоваться введение назобилиарного зонда. Иногда таких пациентов целесообразно поместить в отделение интенсивной терапии; если их переводят в эндоскопическое отделение, из отделения интенсивной терапии перевозят все оборудование, необходимое для мониторирования. Во время введения седа-тивных препаратов и аналгетиков при произведении большинства экстренных эндоскопических вмешательств целесообразно присутствие анестезиолога.

13. Всегда ли при произведении эндоскопических паллиативных вмешательств пациентам с закупоркой желчных протоков злокачественными опухолями применяются металлические стенты?

Паллиативное эндоскопическое лечение с применением полиэтиленовых стентов при закупорке желчных протоков злокачественными опухолями является научно обоснованным, стандартным методом. Полиэтиленовые стенты позволяют обеспечить адекватный дренаж и в большинстве случаев устанавливаются достаточно легко. Однако троведение этих стентов через стриктуры желчных протоков, расположенные в области ворот печени, где соединяются правый и левый печеночные протоки, может представлять значительную сложность даже для опытного эндоскописта. Так как с течением времени полиэтиленовые стенты засоряются, многие эндоскописты рекомендуют регулярно менять их для предотвращения развития холангита. Несколько лет назад в клинической практике стали использоваться выпускаемые мегицинской промышленностью металлические стенты. Как эндоскописту, так и рентенологу легче работать именно с такими стентами. Эти стенты реже закупориваютcя. Изначально металлические стенты стоили дороже полиэтиленовых, но в ближайшем будущем они должны стать дешевле. При использовании металлических стендов реже возникает необходимость в проведении повторных эндоскопии, обычно выполняемых для замены полиэтиленовых стентов, а также сокращается общая длительность стационарного лечения, что связано с отсутствием случаев закупорки стенов. Еще одним различием между полиэтиленовыми и металлическими стентами является то, что пластиковые стенты удаляются легко, а металлические - с трудом. Поэтому при произведении паллиативного эндоскопического вмешательства пациентам, которым в дальнейшем планируется радикальная операция, как правило, применяются полиэтиленовые стенты. Если произведение хирургических вмешательств в последующем исключено, при первой же запланированной замене стентов устанавливаются металлические стенты. Применение металлических стентов экономически нецелесообразно в случаях, когда ожидается достаточно быстрое наступление летального исхода.

14. Какова роль лечебной эндоскопической ретроградной панкреатографии в клинической практике?

Одним из показаний к лечебной эндоскопической панкреатографии является обострение рецидивирующего панкреатита, связанного с удвоением поджелудочной железы. Считается, что существует связь между удвоением поджелудочной железы (pancreas divisum), в основе которого лежит неполное сращение дорсального и вентрального протоков поджелудочной железы, и панкреатитом. Существует предположение, что адекватный дренаж поджелудочной железы не может быть обеспечен при введении катетера через дорсальный проток и добавочный сосочек при pancreas divisum, что и приводит к обострению панкреатита. Хирургическая сфинктеропластика добавочного сосочка поджелудочной железы приводит к уменьшению частоты обострений панкреатита, а иногда даже к их полному предотвращению. Лечебные манипуляции также могут производиться с помощью эндоскопической техники. В просвет добавочного сосочка можно ввести специальный тонкостенный катетер или катетер с конически сужающимся наконечником. Эндоскопическое вмешательство дает возможность установить стент небольшого диаметра, необходимый как для проведения клинических исследований, так и для подготовки пациентов к эндоскопической сфинктеротомии. Как показали клинические исследования, установка стентов в дорсальный проток поджелудочной железы, равно как и установка стентов в сочетании с папиллотомией добавочного сосочка, вызывает улучшение состояния пациентов с обострениями рецидивирующего панкреатита. Возрастает роль эндоскопической сфинктеротомии, установки стента в панкреатический проток, удаления камней и дренирования ложных кист поджелудочной железы в лечении осложнений хронического панкреатита. Для определения условий, при наличии которых перечисленные вмешательства дают наилучший эффект, а также для сравнения эффективности этих вмешательств с эффективностью стандартных хирургических вмешательств необходимо проведение специальных долгосрочных исследований.

15. Применяется ли холангиоскопия для диагностики и лечения заболеваний жел-чевыводящей системы?

Редко. Непосредственная визуализация желчных протоков и главного протока поджелудочной железы осуществляется с помощью специального эндоскопа маленького диаметра, который проводят через дуоденоскоп с широким инструментальным каналом (см. рисунок). Информация, получаемая при выполнении обычной ЭРХПГ, как правило, вполне достаточна для постановки диагноза и проведения лечения. В редких случаях для получения необходимой дополнительной информации требуется выполнение холангиоскопии и панкреатоскопии. Иногда бывает сложно отличить новообразования в желчных протоках от фиксированных в них желчных камней. Непосредственная визуализация стриктур желчных протоков может давать ценную информацию, дополняющую данные цитологического исследования и результаты неинвазивных исследований (рентгенологических и ультразвуковых); некоторые модели холангиоскопов дают возможность производить биопсию тканей для последующего гистологического исследования. В будущем все чаще во время выполнения холангиоскопии будут применяться лазерные и другие современные методы удаления опухолей и крупных камней желчных протоков.

А. Холедохофиброскоп Olympus CHF B20. В. Холедохофиброскоп, проведенный через инструментальный канал дуоденофиброскопа Olympus TJF M20. Холедохоскоп имеет очень узкий инструментальный канал. С. Рентгенологическая картина: холедохоскоп, введенный в общий желчный проток

16. Какова роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ?

Роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ в различных медицинских учреждениях различна. Во многих учреждениях ЭРХПГ обычно проводят в рентгенологическом, а не в эндоскопическом отделении. Как правило, в штате рентгенологического отделения состоят терапевт-консультант, постоянно работающий в отделении терапевт и рентгенолаборант. Если в эндоскопическом отделении есть рентгенолог-консультант, то в его обязанности входит интерпретация рентгенограмм с учетом особенностей анамнеза пациентов и результатов других методов исследования (например, УЗИ). Если же рентгенолог-консультант отсутствует, эндоскопист должен уметь не только самостоятельно интерпретировать данные рентгеноскопии, но и делать рентгеновские снимки с целью подробного изучения в дальнейшем. Эндоскопист перед выполнением контрольной ретроградной холангиографии, проводящейся с целью подтвердить наличие у пациентов хронического панкреатита, должен тщательно изучить данные предыдущих исследований. Значительное количество рутинных исследований выполняются эндоскопистами под контролем рентгеноскопии. При этом делаются рентгеновские снимки, которые хранятся в истории болезни пациента.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) представляет собой рентгенологическое исследование протоков поджелудочной железы и желчных путей после введения контрастного вещества через фатеров сосок. Показаниями к исследованию являются предполагаемые или подтвержденные заболевания поджелудочной железы и механическая желтуха неясной этиологии. К осложнениям относятся холангит и панкреатит.

Цель

• Установить причину механической желтухи.
• Выявить рак фатерова соска, поджелудочной железы или желчных протоков.
• Уточнить локализацию желчных камней и стенозированных участков в протоках поджелудочной железы и желчных путях.
• Выявить разрывы стенки протоков, обусловленные травмой или хирургическим вмешательством.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет рентгенологически оценить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы после введения контрастного вещества.
• Пациент должен воздержаться от приема пищи после полуночи перед исследованием.
• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.
• Следует предупредить пациента, что для подавления рвотного рефлекса слизистая оболочка полости рта будет орошена раствором местного анестетика, который имеет неприятный вкус, вызывает ощущение припухлости языка и гортани и затрудняет глотание.
• Следует предупредить пациента, чтобы он не препятствовал свободному истечению слюны из полости рта, для эвакуации которой может быть использован отсос. Следует заверить пациента, что загубник, используемый для защиты зубов и эндоскопа, не затруднит дыхание.
• Чтобы пациент расслабился перед началом исследования, ему дают седативные препараты, которые, однако, не нарушают сознание.
• Пациента предупреждают, что после введения эндоскопа ему внутривенно введут антихолинергический препарат или глюкагон, которые могут оказывать побочные эффекты (например, сухость во рту, жажда, тахикардия, задержка мочеиспускания, нарушение зрения после введения антихолинергического препарата, тошнота, рвота, крапивница, гиперемия лица после введения глюкагона).
• Пациента предупреждают о возможности преходящей гиперемии лица после введения контрастного вещества, а также боли в горле в течение 3-4 дней после исследования.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
• Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду, морепродуктам, рентгеноконтрастным веществам. Если таковая имеется, следует известить врача.
• Перед началом исследования определяют исходные физиологические показатели, просят пациента снять с себя металлические и другие рентгеноконтрастные предметы, а также предметы одежды, содержащие металлические части. Необходимо, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь для предотвращения неприятных ощущений, связанных с возможной задержкой мочеиспускания при использовании анти-холинергических препаратов.

Процедура и последующий уход

• Внутривенно вводят 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем на слизистую оболочку глотки наносят раствор местного анестетика, эффект которого обычно наступает через 10 мин.
• При использовании спрея необходимо попросить пациента задержать дыхание в момент орошения слизистой оболочки.
• Пациента укладывают на левый бок, приближают лоток для рвотных масс и готовят полотенце. Поскольку после местной анестезии пациент частично утрачивает способность заглатывать слюну, что повышает риск аспирации, его просят не препятствовать истечению слюны из полости рта.
• Вставляют загубник.
• В положении пациента на левом боку внутривенно вводят диазепам или мидазолам в дозе 5~20 мг, а при необходимости наркотический анальгетик.
• После появления сонливости или смазанности речи голову пациента наклоняют вперед и просят открыть рот.
• Врач вводит по указательному пальцу эндоскоп до задней стенки глотки, затем этим же пальцем отгибает эндоскоп книзу и продолжает вводить его. После того как эндоскоп пройдет вдоль задней стенки глотки за верхний пищеводный сфинктер, шею пациента медленно выпрямляют для облегчения продвижения эндоскопа. Подбородок пациента должен находиться по средней линии. После прохождения верхнего пищеводного сфинктера дальнейшее продвижение эндоскопа осуществляется под контролем зрения. Во время продвижения по пищеводу подбородок отклоняют к поверхности стола, чтобы обеспечить свободный отток слюны. Затем под контролем зрения эндоскоп вводят в желудок.
• По достижении пилорической части желудка через эндоскоп вводят небольшое количество воздуха, а затем поворачивают его вверх и проводят через ампулу двенадцатиперстной кишки.
• Для прохождения в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки эндоскоп поворачивают по часовой стрелке, после этого пациента укладывают на живот.
• Для полного расслабления стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера ампулы внутривенно вводят антихолинергический препарат или глюкагон.
• Вводят небольшое количество воздуха, затем эндоскоп устанавливают таким образом, чтобы оптическая часть находилась напротив фатерова соска. Через биопсийный канал эндоскопа вводят канюлю с контрастным веществом и проводят ее через фатеров сосок в печеночно-поджелудочную ампулу.
• Под рентгеноскопическим контролем с помощью контрастного вещества визуализируют проток поджелудочной железы.
• Затем канюлю ориентируют к голове пациента и вводят контрастное вещество; в результате визуализируются желчные пути.
• После каждого введения контрастного вещества выполняют снимки.
• Пациента просят оставаться на животе, пока не будут сделаны и рассмотрены все снимки. При необходимости делают дополнительные снимки.
• После завершения исследования канюлю извлекают. Прежде чем извлекать эндоскоп, можно взять образцы тканей или жидкости для гистологического или цитологического исследования.
• Необходимо тщательно наблюдать за пациентом в связи с возможностью развития осложнений - холангита и панкреатита. Первые признаки холангита - гипербилирубинемия, повышение температуры тела и озноб, позже может развиться артериальная гипертензия на фоне септицемии, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Панкреатит обычно проявляется такими симптомами, как боль в животе и болезненность его в эпигастральной области слева, повышение уровня амилазы в сыворотке крови, преходящая гипербилирубинемия. При необходимости определяют активность амилазы и уровень билирубина в сыворотке крови, однако следует учитывать, что после проведения ЭРПХГ эти показатели обычно повышены.
• Необходимо убедиться в отсутствии признаков перфорации (боли в животе, повышение температуры тела) и кровотечения.
• Пациента следует предупредить о возможности ощущения тяжести в животе, спастических болей и метеоризма в течение нескольких часов после исследования.
• Следует убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. В течение первого часа после исследования основные физиологические показатели следует регистрировать каждые 15 мин, на протяжении последующих 2ч - каждые 30 мин, затем на протяжении 4 ч - каждый час, после чего в течение 48 ч - каждые 4 ч.
• Пациент не должен есть и пить, пока не восстановится рвотный рефлекс. После возвращения чувствительности задней стенки глотки (проверяют шпателем) ограничения по диете снимают.
• По показаниям инфузионную терапию продолжают или прекращают.
• Необходимо исключить задержку мочеиспускания, если пациент не может самостоятельно помочиться в течение 8 ч, следует поставить в известность врача.
• При сохранении боли в горле целесообразно использовать смягчающие пастилки и рекомендовать полоскания теплым изотоническим раствором натрия хлорида.
• Если в процессе исследования была выполнена биопсия или удален полип, то при первой дефекации в кале может быть небольшая примесь крови. При выраженном кровотечении следует немедленно известить врача.
• При проведении исследования в амбулаторных условиях необходимо убедиться в транспортабельности пациентов. В случае использования анестетиков или седативных препаратов пациент не должен управлять автомобилем по меньшей мере в течение 12 ч. На протяжении 24 ч после исследования не следует употреблять алкоголь.

Меры предосторожности

• ЭРПХГ противопоказана при беременности, так как связана с высоким риском тератогенного эффекта.
• Противопоказаниями к проведению исследования являются инфекционные заболевания, псевдокиста поджелудочной железы, стриктура или обту-рация пищевода или двенадцатиперстной кишки, а также острый панкреатит, холангит или заболевания сердца и легких.
• У пациентов, получающих антикоагулянты, повышается риск кровотечения.
• Во время исследования необходимо следить за основными физиологическими показателями. Врач должен убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. Необходимо иметь наготове набор для проведения реанимационных мероприятий и антагонисты наркотических анальгетиков (например, налоксон).
• При сопутствующем заболевании сердца необходим мониторинг ЭКГ. У пациентов с нарушением функции дыхательной системы желательно проведение постоянной пульсоксиметрии.

Нормальная картина

Фатеров сосок напоминает выбухающий в просвет двенадцатиперстной кишки участок эрозии красного (иногда бледно-розового) цвета. Слизистая оболочка вокруг отверстия соска, как правило, белого цвета. Сосок расположен в нижней части продольной складки, идущей по медиальной стенке нисходящего отдела кишки перпендикулярно глубоким складкам. Обычно проток поджелудочной железы и общий желчный проток соединяются в области печеночно-поджелудочной ампулы и связаны с двенадцатиперстной кишкой через фатеров сосок, однако иногда они открываются в кишку через отдельные отверстия. Контрастное вещество равномерно заполняет проток поджелудочной железы, желчные протоки и желчный пузырь.

Отклонение от нормы

Различные изменения в протоке поджелудочной железы или желчных путях сопровождаются развитием механической желтухи. Исследование желчных путей может выявить камни, стриктуры или чрезмерную их извитость, свидетельствующую о циррозе, первичном склерозирующем холангите или раке желчных протоков. При исследовании протока поджелудочной железы также можно выявить камни, стриктуры и чрезмерную извитость, причиной которой служат кисты, псевдокисты или опухоль поджелудочной железы, хронический панкреатит, фиброз поджелудочной железы, рак или стеноз фатерова соска. В зависимости от полученных данных уточнение диагноза может потребовать проведения дополнительных исследований. Кроме того, иногда возникает необходимость в таких вмешательствах, как дренирование или папиллотомия с рассечением рубцовых стриктур для беспрепятственного оттока желчи и отхождения камней.

Факторы, влияющие на результат исследования

Остатки бария после рентгеноконтрастного исследования ЖКТ (плохое качество снимков).

B.H. Tитoвa

"Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография" и другие