Детские офтальмологи констатируют, что за последние 5-10 лет резко выросло число глазных заболеваний у детей. Миопия, гиперметропия, астигматизм, амблиопия, косоглазие все чаще диагностируется у детей. У детей старше 7 лет повышается риск развития миопии (близорукости), вследствие того, что чгаза ребенка получают колоссальную нагрузку в школе, просмотра ТВ и игр на смартфонах. Такая ежедневная зрительная работа на близком расстоянии вызывает спазмирование цилиарной мышцы глаза. Перенапряжение ослабленной мышцы может привести к временной, а затем и постоянной миопии (близорукости). Пик заболевания приходится на 9-10 лет, и уже к 16 годам треть подростков имеет проблемы со зрением.

При этом своевременная диагностика, профилактика и лечение помогут избежать проблем и сохранить прекрасное зрение надолго.

Дети часто не понимают, что плохо видят. Они привыкли к нечеткой картине мира и для того, чтоб сфокусироваться на тексте или картинке им требуется больше времени и усилий. Ведь даже небольшие изменения зрения часто проявляются сложностью слияния изображения с разных глаз в один образ. Это вызывает быструю утомляемость, дефицит внимания, частые ошибки при чтении, списывании.

В связи с этим нарушение зрения — одна из причин низкой успеваемости, плохого развития памяти, координации в пространстве и социализации ребенка в классе. Так, 20% детей не любят читать из-за проблем со зрением, а 60% по этой же причине испытывают трудности в учебе.

Некоторые люди только во взрослом возрасте узнают, что в детстве у них была амблиопия, и не сформировалось бинокулярное зрение. К сожалению, время уже упущено, и четкого зрения не добиться даже при помощи очков.

Обнаружить заболевания глаз на ранней стадии можно только во время комплексной диагностики зрения. Современное электронное оборудование, предназначенное для обследования детей и подростков, позволяет проводить все необходимые тесты, и выявлять скрытые заболевания, миопии, гиперметропию, амблиопию, астигматизм, косоглазие.

Офтальмология «Дом здорового зрения» имеет современный комплекс оборудования, помогающий врачу с максимальной точностью определить остроту зрения, и составить прогноз риска формирования патологии (миопии, гиперметропии, астигматизма, косоглазия, амблиопии и т.д) . В случае выявления проблемы, необходимо будет наблюдать ребенка в динамике. Детский врач-офтальмолог доступно расскажет о гигиене зрения, о новшествах в области коррекции зрения (ортокератология) и назначит комплекс лечебных мероприятий.

Что включает в себя комплексное обследование?

Комплексное обследование ребенка включает в себя:

• определение рефракции (авторефрактометрия и/или скиаскопия с помощью скиаскопических линеек);
• определение остроты зрения (с помощью проектора знаков, Сивцева-Головина или таблицы Орловой с картинками в зависимости от возраста ребенка. У детей до двух лет об остроте зрения судят по фиксации взгляда на объектах и слежению за игрушками)
• определение характера зрения (бинокулярность) с помощью четырехточечного цветотеста
• определение объема движения глазных яблок
• определение угла косоглазия по Гиршбергу
• измерение ВГД (пневмотонометрия, тонометрия по Маклакову или пальпаторно в зависимости от возраста и показаний)
• биомикроскопия глаза (осмотр переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы или проходящем свете)
• офтальмоскопия (осмотр глазного дна) в условиях медикаментозного расширения зрачка
• рекомендации и назначение лечения при необходимости.

Родители детей, впервые оказавшихся на приеме у офтальмолога, часто спрашивают: «Да как же Вы будете это делать?» На самом деле, элемент игры, некоторые хитрости, а также чуть-чуть непосредственности и терпения облегчат осмотр ребенка. Редко удается качественно обследовать ребенка во время торопливого формального осмотра.

а) Согласие пациента и его родителей (опекунов ). При оказании помощи ребенку возрастает наша моральная ответственность. В прошлом всеведущий врач принимал решения самостоятельно; в настоящее время, с учетом прав пациентов и практики совместного принятия решений, мы должны во благо маленьких пациентов и их семей делить с ними ответственность.

Ребенок также должен иметь право знать правду. При получении согласия родителей мы стараемся определить степень самостоятельности нашего маленького пациента: какое решение может принять ребенок на основании предоставленной нами информации? Когда дети способны оценивать риск, осложнения и пользу?

Должны ли мы получать согласие ребенка на выполнение неприятной диагностической или лечебной процедуры, если имеется ясное разрешение родителей? Более подробно эта проблема рассмотрена в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

б) Все дело в ребенке . На степень взаимодействия с пациентом влияют личное отношение, длительность и методика запланированного обследования. Невозможно оценить зрительные функции плачущего младенца, но, покормив - грудью или из бутылочки - и успокоив его, можно зафиксировать имеющие диагностическую ценность зрительные реакции.

Напуганный трехлетний ребенок с идиопатическим ювенильным артритом, возможно, воспротивится осмотру на щелевой лампе, но если сначала позволить ему рассказать о его любимой паре кроссовок, или если на примере своего брата ребенок увидит, как выполняется исследование, он с готовностью позволит рассмотреть клеточные элементы и помутнение влаги передней камеры.

Застенчивый подросток с отеком диска может раскрыться после того, как его мать выйдет из кабинета врача. Как Вы сделаете это -зависит от Вас!

в) Оснащение . Для успешного проведения обследования в смотровой должны иметься игрушки, чтобы отвлекать ребенка: мелкие объекты для исследования фиксации на близком расстоянии (не издающие звуков, чтобы вместо зрения не исследовать слух), из них несколько с подсветкой, способный привлечь внимание ребенка издающий звук объект для фиксации на дальнем расстоянии, и, наконец, поощрительные «призы» ребенку.

Сколько должно быть объектов фиксации? Хорошее правило: «Одна игрушка, одно движение глаз, один взгляд». Помимо обычного оснащения офтальмологического кабинета, нужно иметь портативную щелевую лампу, ручной тонометр и набор соответствующих таблиц для определения остроты зрения. В отдельных случаях может понадобиться специальное оборудование для обследования недоношенных младенцев, полного ортоптического обследования, электрофизиологических исследований и получения изображений.

Непрямая офтальмоскопия младенцев.
Пример нетрадиционной методики обследования, применяемой у младенцев.
Исследование проводится в комфортном и привычном для пациента месте - в коляске, при этом младенец сосет палец врача.

19 последовательных шагов обследования ребенка врачом-офтальмологом - постепенно увеличивающаяся «навязчивость» способствует более тесному взаимодействию и повышает информативность диагностики :
1. Обратите внимание на поведение пациента перед началом общения - в приемной, по дороге в смотровую.
2. Поприветствуйте ребенка.
3. Наблюдайте пациента во время приветствия - язык телодвижений (тело и голова), поза, зрительное поведение.
4. Сидит ли ребенок самостоятельно на стуле, или на коленях у родителя, или родитель держит его на руках.
5. Анамнез-со слов родителя, ребенка, семейный фотоальбом.
6. Тест Брукнера.
7. Тесты на бинокулярное зрение без разделения полей - проба с двумя карандашами (two-pencil test-2PT), Ланга, Фрисби. Положение головы.
8. VA* (острота зрения, ОЗ)-бинокулярная, лучше видящего глаза, хуже видящего глаза. VA - исследование монокулярной остроты зрения может влиять на результаты оценки бинокулярного зрения вследствие диссоциации.
9. Динамическая скиаскопия.
10. Глазодвигательные мышцы (extraocular muscles-EOM) - рамка.

Начиная с этого момента врач выполняет манипуляции вблизи глаза ребенка при помощи диагностического оборудования. Взаимодействие с ребенком становится ключевым моментом.

11. Зрачки, размеры роговицы, веки-точка фиксации, линейка и фото.
12. Усовершенствованные тесты на бинокулярное зрение - прогрессирующая диссоциация.
13. Конфронтационные тесты определения границ поля зрения.
14. Оценка на предмет косоглазия.
15. Капли.
16. Внутриглазное давление (ВГД, intraocular pressure-ЮР).
17. Рефракция.
18. Глазное дно.
19. Поощрение.

- Вернуться в содержание раздела " " на сайте

Проверка зрения у детей - комплекс диагностических мероприятий, позволяющих своевременно и на ранней стадии выявить возможные нарушения остроты зрения и провести их эффективное устранение. Те или иные проблемы со зрением возникают у человека в любом возрасте, но именно в детстве формируются условия для развития в дальнейшем различных патологий. Если ребенок стал хуже видеть, жалуется на головные боли или усталость в глазах, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-офтальмологу для проверки остроты зрения и назначения адекватного лечения (при необходимости).

Основные показания

Уже в первые месяцы жизни можно выявить нарушения работы зрительной системы. В родильном доме при первых осмотрах ребенка врач может распознать признаки наличия врожденного заболевания или аномалий глаз. Максимальное внимание уделяется детям, появившимся на свет раньше намеченного срока или после тяжелых родов. При возникновении подозрений на наличие недуга нужно получить консультацию офтальмолога.

В первый год жизни рекомендуют проводить проверку зрения в возрасте 3, 6 и 12 месяцев. В дальнейшем, при отсутствии жалоб, посетить офтальмолога обязательно нужно в 3 года, 5 лет и уже непосредственно перед школой. Проводить профилактический осмотр детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет врачи рекомендуют как минимум дважды в год. Только в этом случае можно своевременно выявить первые симптомы дальнозоркости, близорукости, косоглазия, астигматизма и других патологий, приводящих к нарушению функционирования зрительной системы.

Как подготовиться к исследованию

Если ребенок жалуется на ухудшение зрения или родители сами обнаружили определенные признаки проблем с ним, следует обратиться за консультацией к офтальмологу. Не стоит планировать визит к врачу во время респираторного заболевания. Плохое самочувствие приводит к тому, что ребенок становится раздражительным и капризным, а это способно воспрепятствовать правильной диагностике состояния глаз. Детям старше 3 лет обязательно нужно объяснить цель визита и суть предстоящей процедуры. От врача требуется в максимально раскрепощенной и игровой форме провести осмотр, а также вызвать у ребенка доверие.

Особенности исследования

Диагностика начинается с осмотра состояния слизистой оболочки, конъюнктивы, век, определения их подвижности и формы.

Методы проверки зрения:

• определение остроты зрения с помощью проверочных таблиц (Сивцева, Орловой, Головина, Снеллена);
• компьютерная диагностика;
• тест на цветоощущения с использованием очков с цветными фильтрами;
• теневая проба;
• исследование глазного дна с помощью офтальмоскопа;
• светотест на реакцию зрачка на свет;
• проверка фокусировки взгляда на движущемся предмете.

Хорошее развитие глаз и зрительной системы начинается еще с рождения человека и затем продолжается до четырнадцати лет. Если у вашего ребенка имеются проблемы в этой области, стоит задуматься, где проверить зрение ребенку .

Пациенты возрастной категории до четырнадцати лет могут избавиться от проблем с глазами довольно быстро, даже не призывая на помощь хирургов и радикальные методы лечения. Чтобы приступить к терапии, необходимо периодически бывать у врача.

Проверить зрение ребенку в Москве можно в нашей офтальмологической клинике. Вы найдете разработанную нашими специалистами программу, которая основывается на работе высокоточных приборов, поэтому дает неоспоримые результаты. Такое диагностическое обследование детей помогает выявить любые заболевания, поражающие область глаз. Достоинство его в том, что можно будет узнать о патологиях даже некрупных размеров, которые переживают еще раннюю стадию, когда вылечиться можно легко и быстро.

Вы можете записаться на общее диагностическое обследование детей. Оно комфортно тем, что исследует сразу все части органов зрения и может дать максимально развернутую информацию о состоянии обследуемого.

Проверить зрение ребенка офтальмологической клинике

Если вы встречаетесь с подобными проблемами в первый раз, не стесняйтесь обращаться к специалисту с вопросами. Вам поможет детский врач-офтальмолог, он предоставит подробную информацию и осветит все туманные пункты.

Если вы хотите проверить глаза ребенку должным образом, запишитесь на комплексное обследование. Что оно может в себя заключать:

• Проверка бинокулярности, как видит пациент, обоими ли глазами.
• Платный детский окулист смотрит, насколько остро зрение ребенка, что характерно: дальнозоркость, близорукость и пр. Сначала больной просто говорит, видит ли знаки на таблице, называет их, закрыв один глаз, затем повторяет те же действия, надев очки.
• Определяется, не имеется ли косоглазие.
• В обязательном порядке измеряется давление внутри глаза.
• Проводится УЗИ, которое поможет получить весьма обширную информацию о зрении ребенка, особенностях его глаз. Исследуются как передняя, так и задняя часть органов зрения.
• Проводится биомикроскопия, при которой исследуются передняя и задняя части непосредственно глазного яблока.
• Обязательно исследуют глазное дно.

После проведения всех этих процедур хороший детский офтальмолог сможет поставить точный диагноз, сделать заключение и назначить то или иное лечение.

Тем, кому нужен детский офтальмолог в Москве, мы предлагаем обратиться в клинику «ДокторВизус». Здесь с надлежащим вниманием относятся к каждому юному пациенту.

Платный детский окулист и другие врачи в клинике «Доктор Визус»

Проведением диагностики занимаются только специалисты, имеющие медицинское образование и сертификат. В работе допускают исключительно опытные сотрудники. Убедиться в этом сможет каждый клиент после осмотра. Родителям пациентов, имеющих проблемы со зрением, слишком сильно переживать не стоит, потому что молодой организм до того, как достигает зрелости, довольно хорошо лечится.

Когда результаты процедур будут известны, детский врач-офтальмолог даст вам рекомендации: нужно ли лечение в вашем случае. Если проведение терапий требуется, пациенту назначат подходящий курс лечения.

Стоимость обследования зрения у детей

Код	Наименование услуги	Цена услуги, руб.
	Диагностическая программа для детей с последующей консультацией главного врача клиники «Доктор Визус», врача высшей категории, д.м.н. Назаровой Г.А. (авторефрактометрия с узким и широким зрачком, острота зрения, подбор очков, ВГД-пневмотонометрия, ПЗО, осмотр глазного дна - обратная офтальмоскопия)	3,200.00
2126	Диагностическая программа для детей (авторефрактометрия с узким и широким зрачком, острота зрения, подбор очков, ВГД-пневмотонометрия, ПЗО, осмотр глазного дна - обратная офтальмоскопия, консультация врача)	2,500.00
	Диспансерный осмотр детей
	до 3 месяцев	800.00
	от 3 до 6 месяцев	1,800.00
	больше 6 месяцев	2,500.00

Главное в проверке зрения у детей - регулярность

• При отсутствии проблем, достаточно одного осмотра в год.
• Если имеются миопия, астигматизм и прочие заболевания, стоит приходить в год раз-два.
• При нарушении структуры сетчатки стоит посещать врача дважды в год.

Запишитесь в нашу клинику, если нужен детский офтальмолог в Москве – будете уверены, что глаза ребенка здоровы.

19-04-2015, 13:50

Описание

История заболевания

Хотя обычно, обследуя новорожденного или ребенка младшего возраста, врач редко интересуется деталями анамнеза, важно не забыть выяснить все нюансы развития заболевания.

Необходимо уточнить:

1. Замечали ли родители или педиатр какие-либо отклонения в развитии зрения у ребенка?
2. Родился ли ребенок в положенный срок? Нормально ли протекал перинатальный период?
3. Страдает ли ребенок каким-либо общим заболеванием?
4. Принимает ли какие-либо лекарственные препараты?
5. Беспокоило ли родителей состояние глаз ребенка? Например, слезотечение, длительное покраснение глаз, разный диаметр зрачков и т.д.
6. Отличается ли развитие зрительных функций у этого ребенка от развития зрения у его братьев и сестер?

Семейный анамнез

Многие заболевания, отражающиеся на развитии маленького ребенка, имеют наследственный характер. Поэтому так важно в деталях выяснить семейный анамнез.

Внимание при опросе останавливают на следующих пунктах.

1. Возникали ли схожие проблемы у кого-либо из членов семьи?
2. Встречались ли в семье заболевания глаз, даже существенно отличающиеся от расстройства, наблюдаемого у вашего больного?
3. Не родственный ли брак у родителей?
4. Наблюдались ли в семье ребенка наследственные заболевания, даже при отсутствии прямой связи этих расстройств с патологией органа зрения?

Анамнез заболевания

Основное внимание при выяснении истории развития ребенка обращают на процесс становления его зрительных функций.

Определенную помощь могут оказать следующие вопросы.

1. Насколько хорошо ребенок видит?
2. Отличается ли зрительная активность этого ребенка от таковой у его братьев и сестер?
3. Несуществует ли каких-либо особенностей со стороны зрения больного? Например, страдает ли ребенок светобоязнью?
4. Не отстает ли развитие зрительных функций от общего развития ребенка? Не существует ли задержки общего развития?

Если родители обеспокоены нарушением развития зрения ребенка, важно установить динамику процесса, уточняя характер имеющихся жалоб.

Непостоянство предъявляемых жалоб наблюдается при:

1. нарушении зрительных функций центрального генеза;
2. влиянии на патологический процесс окружающей обстановки - например, больной с колбочковой дистрофией страдает светобоязнью и избегает ярко освещенных помещений.

Общее обследование органа зрения

Зрительная активность ребенка и оценка остроты зрения

Практически во всех случаях наблюдение является наиболее важной частью обследования. Врач обычно уже при сборе анамнеза способен отметить, фиксирует ли ребенок взгляд на предметах и наблюдает ли за ними. Зрительная фиксация должна быть устойчивой, а прослеживающие движения глазного яблока плавными и соответствовать направлению движения предмета заинтересовавшего ребенка.

Замечено, что способность преследовать зрительную цель (что обычно исследуют в клинической практике) зависит от правильности саккадических (но не поисковых) движении и у многих детей с неврологическими расстройствами эта способность значительно ослаблена. Поэтому нарушения фиксации и прослеживающих движений глазного яблока не всегда адекватны степени снижения зрения. Интересно, что дети с пониженным зрением на одном или обоих глазах способны сохранять практически нормальную фиксацию и прослеживающие движения глазного яблока.

Исследование фиксации

Оценка фиксации может быть упрощена за счет использования специальной системы, разработанной Зипфом (1976). Методика позволяет определить, способен ли каждый глаз к центральной и устойчивой фиксации. Необходимо отметить, что оценку топографии и устойчивости фиксации производят в условиях монокулярного зрения. Например, ребенку закрывают левый глаз, а на правом глазу выявляют центральную, устойчивую (по отсутствию нистагмоидных движении) в течение нескольких секунд фиксацию. Затем врач позволяет ребенку смотреть на объект двумя глазами. Если исследуемый глаз сохраняет фиксацию объекта, врач делает вывод о нормальной остроте зрения этого глаза.

Напротив, если исследуемый глаз в условиях бинокулярного зрения немедленно отклоняется в сторону и ребенок фиксирует объект ранее закрытым глазом - ост-рота зрения на исследуемом глазу снижена. Несмотря на то, что данное исследование помогает выявить снижение зрения, оно не в состояние дать количественную оценку остроты зрения. Центральная, по неустойчивая фиксация может иметь место при остроте зрения, находящейся в диапазоне от 6/9 (0,6) до 6/36 (0,16). Более того, эту методику используют лишь при наличии косоглазия, так как оценка устойчивости фиксации бессмысленна при правильном положении глаз.

Исследование с призмами

При отсутствии косоглазия проводят обследование с вертикальными призмами. Призму оптической силой 10 призм, дптр. ставят перед одним из глаз, поочередно направляя основание призмы вверх или вниз, что обычно вызывает появление вертикального отклонения в 10 призм, дптр. При этом парный глаз начинает фиксировать объект. Если фиксацию сохраняет глаз, перед которым стоит призма, можно сделать вывод о снижении зрения парного глаза.

Объективное количественное определение остроты зрения

Эти методики используют для объективного определения остроты зрения ребенка, не умеющего читать. К ним относят исследование оптокинетического нистагма, зрительных вызванных потенциалов и метод форсированного избирательного зрения.

Оптокинетический нистагм

Хотя техника исследования оптокинетического нистагма была разработана раньше других методов, в настоящее время этот способ применяется редко.

Форсированное избирательное зрение

Методика основывается на факте, что ребенок предпочитает смотреть па структурированные стимулы, а не на однородные объекты. Например, если перед правым глазом ребенка поместить стимул в виде вертикально расположенных полос, а перед левым глазом - гомогенный, равномерно освещенный контрольный стимул, то при возможности различить вертикальные линии на тест-объекте ребенок предпочтет смотреть вправо. Исследование проводят как в условиях монокулярного, так и в условиях бинокулярного зрения. Чаще всего для проведения обследования используют набор карточек известных под названием Карты Кплера (рис. 4.1).

Оценка зрительных функций с помощью этого теста требует движения не только глаза, но и головы и шеи. Поэтому невозможность выполнения этого теста может свидетельствовать о нарушениях глазодвигательной функции, а не о расстройствах первичной сенсорной системы. Более того, результаты исследования при определенных патологических состояниях и. что наиболее важно, при всех формах амблиопии, демонстрируют завышенную остроту зрения.

Зрительные вызванные потенциалы

Преимущество исследования зрительных вызванных потенциалов состоит в том, что для опенки зрительной функции при этом методе отсутствует необходимость в движениях глазных яблок. Однако для исключения возможности погрешностей в ходе обследования необходимо добиться внимания со стороны ребенка. Во избежание завышения остроты фения амблпопичных глаз, предпочтительно использовать структурированные зрительные стимулы, а не обычные вспышки. Истинный источник генерации зрительных вызванных потенциалов до сих нор не известен.

Исследование с помощью оптотипов

Существуют самые разнообразные оптотипы, включая оптотипы Снеллена (Snellen) для оценки зрительной функции даже у детей младшего возраста. Таблица Снеллена является золотым стандартом для проверки остроты зрения, но вполне пригодны и другие тесты, включая кольца Ландольга (Landolt), цифровые, детские оптотипы (картинки) и так называемая Е Гейм (Е Game). По возможности проверяют остроту зрения для дали и для близи. Напомним, что обследование амблиопичного больного желательно проводить полным контуром или буквами, во избежание завышения остроты зрения.

Поле зрения

Хотя у детей младшего возраста проведение обычной компьютерной периметрии невозможно, V школьников это исследование вполне достижимо (рис. 4.2).

Ориентировочно определить границы поля зрения можно практически в любом возрасте. Большой интерес представляют цветные объекты, с помощью которых у ребенка вызывают саккадические движения, направленные соответственно положению объекта в периферическом поле зрения, (рис. 4.3).

У больного с врожденной гемнанонсией может иметь место гипометрия саккадических движении. В некоторых случаях вспомогательную роль при изучении состояния нолей зрения играют электрофизиологические методики. Затруднение проведения импульса через синапс при врожденной гемпанопсин диагностируют с помощью электрофизиологического исследования зрительного нерва.

Цветовое зрение

Исследование цветового зрения незаменимо в диагностике функциональных расстройств сетчатки и зрительного нерва. Исследование проводят с помощью набора стандартизированных цветных иллюстрации Ишнхара (Ishihara, City University, Llantony or HRR) или других методик, например Фанворта (Farnsworth) D 15. У маленьких детей часто присутствует агнозия па цвета, что необходимо помнить во избежание ошибочного заключения о цветовой слепоте ребенка (рис. 4.4).

Зрачки

Офтальмологическое обследование ребенка в обязательном порядке включает определение диаметра и формы зрачков, исследование реакции зрачков на свет.

Афферентная система

Афферентный путь реакции зрачка на свет включает сетчатку и зрительный нерв и соединяется с соответствующей областью ствола мозга.

Эфферентная система

Эфферентный путь включает III пару черепно-мозговых нервов и симпатическую нервную систему.

Зрачок в период новорожденности

У новорожденных зрачок имеет маленький диаметр и вялую реакцию на свет. С возрастом диаметр зрачка обычно увеличивается.

Реакция зрачка

Оценка прямой реакции зрачка посредством мигающих вспышек (исследование афферентной реакции зрачка) трудноосуществима в связи с необходимостью контроля над фиксацией обследуемого ребенка. При этом фиксируемый объект расположен дальше источника света. Невозможность обеспечить это условие приводит к синкинезии, и реакция зрачка теряет связь со световой стимуляцией.

Исследование глазодвигательной системы

Исследование глазодвигательной системы имеет особое значение именно у детей.

Косоглазие

Косоглазие является одним из наиболее частых заболеваний глаз в детском возрасте (установлено, что распространенность косоглазия составляет 2% от общего числа доношенных новорожденных). Оценка положения глаз является первым этапом в обследовании глазодвигательной системы. У детей, не достигших 6-месячного возраста, дополнительно исследуют лишь положение светового рефлекса на роговице по методу Гиршберга (Hirschberg). Необходимо помнить, что в норме роговичный рефлекс несколько смещен от центра зрачка в носовую сторону. В связи с высокой чувствительностью это исследование обладает особой практической ценностью для выявления маленьких углов косоглазия. Однако прикрывание одного глаза, а также попеременное прикрывание и открывание одного из глаз обычно дают более точные результаты, особенно в диагностике косоглазия с маленьким углом отклонения. Для получения точных результатов при обоих методах исследования обеспечивают контроль над фиксацией ребенка.

Для выявления маленьких углов косоглазия, не определенных с помощью описанных выше методов исследования, может быть использован призменный компенсатор 4 приз. дптр. Поочередная установка призменного компенсатора перед каждым глазом приводит при отсутствии косоглазия к восстановлению фиксации для сохранения правильного положения глаз. Если перед одним из глаз поставлена призма, а попытки восстановления фиксации не происходит, можно сделать вывод о наличии скотомы подавления, обусловленной косоглазием с маленьким углом, на том глазу, перед которым установлена призма (рис. 4.5).

Вывод о правильном положении глаз может быть сделан лишь после исследования при крайних отведениях вертикального и горизонтального взора. При этом может быть выявлено косоглазие, которое не определялось в первичном положении взора. Роговичный рефлекс в ходе обследования локализуют, поочередно прикрывая глаза или наблюдая за характером отведения глаз в вертикальном и горизонтальном направлении. Важно не пропустить как гиперфункцию, так и гипофункцию наружных мышц глаза. Вынужденный наклон головы и положение подбородка могут скрывать косоглазие. Поэтому исследование положения глаз проводят при правильном положении лица и головы ребенка.

Супрануклеарные расстройства

В некоторых случаях особую важность приобретает исследование супрапуклеарной системы регуляции. Например, у детей с парезами центрального происхождения часто обнаруживают недостаточность саккаднческих движений, при этом возможно ошибочное заключение об отсутствии у ребенка зрения. Аналогичной, часто возникающей проблемой, является исследование у детей нистагма. Необходимо проведение дифференциального диагноза между врожденным и приобретенным нистагмом, имеющим более угрожающее клиническое значение. Тенденция к ухудшению фиксации при врожденном нистагме является одним из диагностических критериев при сравнении с улучшением, наблюдаемым при приобретенных его формах.

Стереоскопическое зрение

Влияние косоглазия на сенсорные отношения оценивают с помощью нескольких методов. Стереоскопическое зрение представляет собой бинокулярную функцию, посредством которой осуществляется пространственное восприятие. Восприятие глубины пространства происходит за счет наличия диспаратных точек сетчатки, играющих важную роль в формировании зрительного образа.
Правильное положение глаз, так же как и высокая острота зрения, - необходимые условия для совершенного стерео рения. Количественную оценку остроты стереоскопического зрения проводят с помощью стереоскопической методики Рендота (Randot) или флап-теста Тнтмуса (Titnius). Эти методики требуют контакта с ребенком, поэтому интерпретация результатов обследования маленьких детей должна быть очень осторожной. Из-за возможности появления погрешностей, связанных с использованием монокулярных стимулов, методику Рендота расценивают как менее точную.

Фузионная способность

Наличие или отсутствие сенсорной фузии может быть определено посредством четырехточечного цветового прибора Ворта (Worth). Ребенку надевают очки с красным (перед правым глазом) и зеленым (перед левым глазом) светофильтрами. Цветовой прибор включает четыре подсвечивающихся точечных кружка - один красного цвета, один - белого цвета и два - зеленого цвета. Исследование проводят на разных расстояниях. При нормальной фузионной способности ребенок видит четыре кружка. При диплопии будут видны пять кружков. При монокулярном зрении левым глазом будут видны три кружка, а при монокулярном зрении правым глазом - два кружка. Некоторые авторы утверждают, что исследование сенсорной фузии необязательно для оценки моторного компонента фузии.

Исследование на щелевой лампе

Осмотр на щелевой лампе, даже при отсутствии современных приспособлении, поддерживающих голову, обычно удается провести даже у маленьких детей. Ребенка сажают на колени родителей или ставят его коленями па стул. При осмотре особое внимание уделяют состоянию конъюнктивы, роговицы и передней камеры. Обследование помогает принять решение о необходимости хирургического вмешательства у ребенка с частичной катарактой.

Измерение внутриглазного давления

Хотя измерение внутриглазного давления у большинства детей не является обязательной процедурой, в определенных обстоятельствах оценка офтальмотонуса становится необходимой.

Внутриглазное давление измеряют у детей:

• с врожденными и травматическими катарактами;
• при наследственной предрасположенности к глаукоме;
• при системных заболеваниях, часто сопровождающихся вторичной глаукомой (синдром Стерджа-Вебера и т.д.);
• при длительном приеме лекарственных средств, угрожающих повышением внутриглазного давления (стероидные препараты).

Измерение внутриглазного давления можно проводить контактным и бесконтактным способами.