لقد سمع الجميع عن التخدير الموضعي والتخدير العام، ولكن ليس الجميع يعرف معنى هذه الكلمات. وهذه وسيلة لحماية المريض من ألمأثناء الإجراءات الطبية التي يمكن فيها حدوث صدمة الألم دون تخدير. في الطب، يتم استخدام التخدير الموضعي والعام على نطاق واسع - فقدان الحساسية بعد استخدام الأدوية الخاصة. دعونا نفحص بمزيد من التفصيل ما هو التخدير الأفضل للاستخدام ونوع التخدير المستخدم.

تعمل صناعة خاصة في تطوير طرق تخفيف الآلام علم الطب- التخدير. يقوم الأطباء في هذا التخصص بمراقبة حالة المريض أثناء التخدير. في الوقت الحاضر، هناك العديد من الأدوية المستخدمة لفقدان الحساسية مؤقتًا.

أنواع التخدير وطرق إعطائه

يصاحب التخدير العام فقدان كامل للوعي لدى المريض. تستخدم للعمليات الثقيلة على المدى الطويل. يتم إجراء التخدير الموضعي للتدخلات البسيطة.

يكمن الاختلاف بينهما في طرق تناول الدواء وفي تأثيرها على جسم الإنسان. طرق تعاطي الدواء:

ليس من الضروري استخدام دواء واحد لتحقيق التسكين. تعريف الأنواع تخدير عاماعتمادا على نوع العملية. كثيرا ما تستخدم التخدير المشترك، عندما يتم استخدام دواء واحد لتحقيق حالة التسكين اللازمة بسرعة، ثم يتم استخدام دواء آخر للحفاظ على تخفيف الألم.

بالإضافة إلى عامل التخدير، قد تكون هناك حاجة في بعض الأحيان إلى عوامل أخرى. الإمدادات الطبية. على وجه الخصوص، التخدير العام داخل الرغامى عن طريق الاستنشاق، والذي يتطلب استرخاء عضلات الجهاز التنفسي، حيث يتم إعطاء المريض أدوية من مجموعة مرخيات العضلات.

في الحالات التي يتم فيها استخدام التخدير الموضعي، يمكنك الاستغناء عنه أدوية إضافية. يتم حقن المادة المستخدمة لتخدير منطقة معينة بشكل سطحي. لا يتطلب الإدارة تحضيرًا خاصًا، باستثناء معالجة موقع الحقن بمطهر.

في مؤخرايتم إنتاج محاليل التخدير على شكل رذاذ، مما يسمح باستخدامها على نطاق واسع في الطب الرياضي. يتيح لك هذا النوع من إطلاق الأدوية تخدير موقع الإصابة بسرعة.

كيف يعمل التخدير الموضعي؟

تستخدم بعض الإجراءات التخدير الموضعي، أو التخدير الموضعي، لتخدير منطقة صغيرة أثناء الإجراءات الطبية.

كقاعدة عامة، يتم استخدامه أثناء العمليات البسيطة ويستخدم على نطاق واسع في طب الأسنان.

جوهر الطريقة هو قمع حساسية الألياف العصبية الطرفية. قد تكون هذه مستقبلات للألم في الجلد، ثم يتم حقن الجلد في مكان الإجراء بمحلول مخدر.

مثل تخدير موضعيويمكن النظر في التخدير التوصيل. في هذه الحالة، يتم إعطاء الدواء على طول حزمة عصبية كبيرة مسؤولة عن الحساسية في هذه المنطقة. ويشمل ذلك أيضًا التخدير النخاعي، حيث يتم حقن الدواء في الحبل الشوكي، ويفقد المريض الإحساس أسفل موقع الحقن. يستخدم هذا عادة في العمليات القيصرية ويسمى .

الميزة التي لا شك فيها على التخدير العام هي سهولة التنفيذ. وهذا يسمح للطبيب من أي تخصص، وليس بالضرورة طبيب التخدير، بتقديم التخدير. عادة، بالنسبة للتدخلات البسيطة، يقوم الجراح بنفسه بحقن المخدر في المنطقة التي يحتاجها. يشعر المريض بالألم فقط لحظة الحقن نفسه، وذلك بسبب استخدام إبرة رفيعة.

في الطب الحديثعلى نحو متزايد، يتم إجراء العمليات تحت التخدير الموضعي. وهذا ممكن بفضل تطور التقنيات الطبية، التي تجعل من الممكن إجراء عمليات كبيرة حتى من خلال وصول صغير.

موانع و آثار جانبيةلا يمكن مقارنة التخدير الموضعي بالتخدير العام. لكن لسوء الحظ، عواقب سلبيةممكن. يمكن أن يكون لأدوية التخدير الموضعي تأثير سام، مما يؤثر على الجهاز العصبي والقلب والأوعية الدموية.

في بعض الأحيان، يثير تعبير التخدير الموضعي ارتباطات سلبية لدى المريض. يجب على الأطباء اللجوء إليها المهدئاتلطمأنة المريض.

مراحل تخفيف الآلام

التخدير العام يجعل من الممكن وضع المريض في حالة فقدان كامل لجميع أنواع الحساسية. وقد سمح لنا استخدامه بفتح فصل جديد في الجراحة. التخدير العام هو وسيلة لحماية المريض من عواقب الصدمة، وهو أي إجراء جراحي.

كيف يتم التخدير العام؟

قمع المركزي الجهاز العصبييؤدي إلى فقدان الوعي لدى المريض. عند استخدام التخدير العام لإجراء عملية جراحية، يلزم مشاركة طبيب التخدير. ومن الضروري الحفاظ على مرحلة معينة من التخدير حتى نتمكن من إخراج المريض من هذه الحالة. هناك مفهوم عمق التخدير. هذا المفهوميعكس المرحلة التي هذه اللحظةالمريض يبقى. وتتميز المراحل التالية:

• أنا - مرحلة التسكين.
• II - مرحلة الإثارة.
• ثالثا – مرحلة التخدير الجراحي :
• الرابع - المرحلة الاحتجاجية.

وينقسم التخدير العام للمرحلة الثالثة بدوره إلى المستويات التالية:

• المستوى 1 (III) - التخدير السطحي؛
• المستوى 2 (III) – سهل؛
• المستوى الثالث (الثالث) - عميق؛
• المستوى 4 (III) - عميق جدًا.

مهمة طبيب التخدير هي نقل المريض إلى المرحلة الثالثة، ولكن منعه من التقدم إلى المرحلة الرابعة.

تختلف الأدوية التي يمكن استخدامها للتخدير في شدة هذه المراحل. خلال العظيم الحرب الوطنيةتستخدم للعمليات البسيطة الوريدالكحول الإيثيلي الذي يتميز بمرحلة إثارة طويلة ومرحلة جراحية قصيرة.

حاليًا، يتم استخدام مجموعات من الأدوية، مما يسمح لك بنقل المريض بسرعة إلى مرحلة التخدير الجراحي والحفاظ عليه لفترة طويلة. مثال على التخدير التعريفي هو إعطاء هيدروكسي بوتيرات الصوديوم عن طريق الوريد، يليه التخدير التنبيبي والاستنشاق، حيث يسهل التحكم في تركيز المواد الغازية. وقد وجدت الغازات النبيلة الهيليوم والزينون التطبيق في التخدير.

أثناء وجود المريض في حالة نوم، من الضروري التحكم الواضح في علاماته الحيوية: النبض، وضغط الدم، والأكسجين.

تشمل عيوب التخدير العام شدته على الجسم والقوة القمعية المفرطة. المريض بعد الجراحة إلزاميتم نقله إلى القسم عناية مركزةحيث يكون تحت المراقبة المستمرة طوال اليوم.

الآثار الجانبية وموانع الاستعمال

لا شك أن التخدير مضر للجسم. تأثير الأدوية القوية على الجهاز العصبي البشري يمكن أن يسبب مضاعفات خطيرة.

ويرجع ذلك إلى علم الأمراض اعضاء داخليةفي حالة من المعاوضة والاضطراب معدل ضربات القلبوالصداع والاضطرابات نظام الغدد الصماءوالطفولة والتسمم بالكحول والمخدرات وغيرها الكثير.

موانع الاستعمال ليست دائما مطلقة. يفعل تخدير عامالخامس طفولةجائز في حالة طارئتتطلب التدخل الجراحي الفوري. يرجع عدم قبول تخفيف الألم في حالة تسمم الكحول والمخدرات إلى مقاومة المريض للتخدير، مما يؤدي إلى الحاجة إلى زيادة جرعة الدواء.

يمكن أن يؤدي قمع الجهاز العصبي إلى تلف العديد من الأعضاء. ويرجع ذلك إلى انتهاك تعصيبهم وعملهم. من الآثار الجانبية المرتبطة بالجهاز التنفسي فقدان المريض القدرة على التنفس التنفس المستقلرد فعل على أحد الأدوية يؤدي إلى تشنج الشعب الهوائية، وتغير في تركيبة الغازات في الدم.

يمكن لنظام القلب والأوعية الدموية الاستجابة للتخدير بالزيادة أو النقصان ضغط الدم. هناك أنواع مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب ممكنة، ويمكن استفزاز احتشاء عضلة القلب. يؤدي وضع المريض تحت التخدير إلى حدوث خلل في نظام التوازن، مما قد يؤدي إلى الاختلالات الهرمونية، اضطرابات في نظام التنظيم الحراري.

قد تكون عواقب التخدير العام في مرحلة الطفولة أكثر خطورة، لكن لا يوجد دليل واضح على تأثير التخدير في مرحلة الطفولة المبكرة على تطور الجهاز العصبي. ولذلك في جميع حالات التقديم الرعاية الجراحيةيوصى بالتخدير الموضعي للأطفال.

تتطلب العمليات الجراحية المختلفة عادة تخدير منطقة معينة من الجسم. للقيام بذلك، يتم استخدام التخدير الموضعي لمقاطعة توصيل الأعصاب التي تنقل نبضات الألم إلى الدماغ مؤقتًا.

هناك 4 أنواع من التخدير الموضعي:

• سطحي؛
• تسرب؛
• موصل؛
• داخل الأوعية الدموية.

هل التخدير الموضعي مؤلم؟

قبل العملية، يختار الأطباء بعناية النوع والجرعة المطلوبة من مسكنات الألم وفقًا للحجم والتعقيد الإجراءات الجراحية. لذلك، فإن التخدير الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح يخفف المريض تمامًا من الانزعاج.

يحدث الألم فقط أثناء الحقنة الأولى - إدارة التخدير نفسه. وبعد ذلك تصبح المنطقة المعالجة مخدرة وغير حساسة تماما.

عواقب التخدير الموضعي

عادة ما يكون نوع التخدير المعني جيد التحمل دون آثار جانبية.

نادرًا ما تحدث المضاعفات بعد استخدام التخدير الموضعي، وأكثرها شيوعًا الحالات التالية:

• انخفاض في ضغط الدم.
• العمليات الالتهابية، قيحية في بعض الأحيان، في موقع إعطاء المخدر.
• ردود الفعل التحسسية;
• انخفاض معدل ضربات القلب.
• دوخة؛
• رعشة (اهتزاز) قصيرة المدى في اليدين.
• شحوب جلد;
• التشنجات.
• التحفيز المفرط للجهاز العصبي.
• التعرق الزائد;
• طنين الأذن.
• قلق لا أساس له.
• عدم الراحة في الظهر
• صداع؛
• اضطرابات في الجهاز التنفسي.

يمكن تجنب العواقب المذكورة إذا تم توضيح التسامح مسبقًا. أنواع مختلفةالتخدير، وجود تفاعلات فرط الحساسية بعد تناولها.

بالإضافة إلى ذلك، تعتمد جودة تخفيف الآلام وفعاليته على مؤهلات الطبيب وخبرته. الأدوية والتخدير المختارة بشكل صحيح لا تثير أي مضاعفات سلبية.

ما هي العمليات التي تجرى تحت التخدير الموضعي؟

يستخدم التخدير الموضعي في معظم العمليات الجراحية في كافة المجالات الطبية:

1. أمراض النساء والتوليد:

• القسم القيصري
• تخفيف الآلام أثناء الولادة.
• عمليات بسيطة مختلفة.

2. طب الأسنان:

• قلع الأسنان وعلاجها.
• الأطراف الاصطناعية.

3. جراحة المسالك البولية:

• استئصال البروستاتا.
• التلاعب في الكلى.
• تصوير الجهاز البولي.

• إزالة البواسير والأورام.
• علاج الشقوق الشرجية.
• تنظير القولون.

5. الجراحة العامة:

• فتح الخراجات.
• إزالة ون والأورام الأخرى.
• العمليات على الأطراف.
• في بعض الأحيان - في تجويف البطن(منطقتها السفلية). لا يتم إجراء تنظير البطن تحت التخدير الموضعي، بل يتم استخدام التخدير العام حصراً.

6. أمراض الجهاز الهضمي:

• تنظير المعدة.

7. طب الأنف والأذن والحنجرة:

• إزالة اللحمية.
• استئصال الأورام.

8. طب الرضوح – جميع التدخلات الجراحية البسيطة تقريبًا.

9. طب العيون – معظم العمليات.

قهر الألم، وتخفيف المعاناة؛ لقد ظل الطب "يحارب" أعداء صحة الإنسان لعدة قرون: الأمراض. ويتعلق الكثير منهم الأمراض الجراحيةوالتي تكون مصحوبة بألم لا يطاق، والذي يساعد التخدير الموضعي على مواجهته.

التخدير الموضعي هو فقدان مؤقت لحساسية الأنسجة للألم في موقع تنفيذه بسبب حصار مستقبلات الألم وتوصيل النبضات على طول الألياف الحسية. وفي هذا المقال سنتناول أنواع وطرق التخدير الموضعي المستخدم في الطب الحديث، وسنتحدث عن الأدوية.

في العصور القديمة ، تم استخدام الحقن الوريدية ، والمغلي ، والكحول ، والثلج ، والمخدرات ، والخشخاش ، والإسفنج المنوم الخاص لتخفيف الآلام ، أي كل ما يمكن أن يخفف الشعور بالألم على الأقل. تم استخدام أكثر من 150 وصفة في إيطاليا المواد المخدرة. فقط مع اكتشاف خصائص الكوكايين المخدرة، أصبحت ولادة التخدير الموضعي ممكنة. وكان عيبه الكبير هو السمية العالية والاعتماد الشديد. تم تصنيع النوفوكين لاحقًا، وفي عام 1905 استخدمه إيكورن للتخدير الموضعي. تم تقديم مساهمة كبيرة في تطوير هذا التخدير من قبل مواطننا أ.ف. فيشنفسكي، الذي طور التخدير.

مجالات تطبيق التخدير الموضعي

يستخدم التخدير الموضعي في العديد من فروع الطب.

ومن الصعب الآن تحديد أين لا يستخدم التخدير الموضعي، لأنه يستخدم في جميع فروع الطب:

• طب الأسنان (قلع، الأطراف الصناعية)؛
• الجراحة (عمليات الأطراف، الطابق السفلي من تجويف البطن، فتح الخراجات)؛
• جراحة المسالك البولية (جراحة الكلى، استئصال البروستاتا، تصوير الجهاز البولي)؛
• أمراض النساء والتوليد (مختلفة عمليات أمراض النساء، تخفيف آلام المخاض، الولادة القيصرية)؛
• طب الرضوح (جميع التدخلات الجراحية تقريبًا) ؛
• أمراض المستقيم (عمليات مختلفة) ؛
• أمراض الجهاز الهضمي (تنظير المعدة والتنبيب)؛
• عمليات الأنف والأذن والحنجرة.
• جراحات العيون وغيرها الكثير.

هذه ليست قائمة كاملة بمجالات تطبيق التخدير الموضعي، حيث يتم استخدامه في كل مكان تقريبًا. على الأرجح، واجه كل واحد منا هذا النوع من تخفيف الآلام مرة واحدة على الأقل في حياتنا.

أنواع التخدير الموضعي

سطحية أو طرفية.يتم تطبيق الدواء على الجلد أو الأغشية المخاطية بشكل سطحي على شكل مرهم، هلام، رذاذ. يستخدم في طب الأسنان، المسالك البولية، طب العيون، أمراض الأنف والأذن والحنجرة، في علاج الحروق، القروح الغذائيةإلخ. المستحضرات: ليدوكائين، تريميكائين، أنستيزين، ديكايين، بيروميكاين بتركيزات من 0.4% إلى 4%. عند الأطفال، يتم استخدام كريم خاص للثقب الوريدي غير المؤلم: Emla.

التخدير التسلل.يعتمد هذا النوع من التخدير على حقن مادة مخدرة في المجال الجراحي. أولاً، يتم حقن المخدر داخل الأدمة بإبرة رفيعة، لتكوين “قشرة الليمون”. بعد ذلك، يتم تنفيذ تسلل الأنسجة طبقة بعد طبقة باستخدام إبرة أطول. وبهذه الطريقة، يتم حظر النهايات العصبية في منطقة العملية. لهذا النوع من التخدير، يتم استخدام المحاليل بتركيز 0.125-0.5٪. يتضمن التخدير وفقًا لفيشنفسكي استخدام طريقة التسلل الزاحف: عندما تتشكل "قشرة الليمون"، يقوم الجراح بضخ محلول التخدير بإحكام إلى داخل الدهون تحت الجلد. يتم تنفيذ هذا التخدير بدقة طبقة بعد طبقة. الأدوية: نوفوكائين، يدوكائين، تريميكاين.

التخدير التوصيلي (المنطقي).يشمل هذا التخدير التوصيل (الجذع، مجاور للفقرة، الضفائر العصبية)، الحصار نوفوكائين، فضلا عن الحصار المركزي: العمود الفقري، فوق الجافية والذيلية. يتم إجراء حصار الضفائر العصبية (الضفيرة) والجذوع تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية أو باستخدام منبه عصبي. أولا، اللازمة تكوينات الأعصابوالتي يجب سدها، ومن ثم يتم حقن مخدر يصل إلى 40 مل في المتوسط ​​حول العصب. ولهذا السبب يسمى هذا التخدير موضعيًا، لأنه يسمح لك بتخدير أي جزء من الجسم: الذراع، الساق، الفك، إلخ. تستخدم بشكل رئيسي ل التدخلات الجراحيةعلى الأطراف (جراحة العظام، والكسور، وعمليات الأوعية الدموية، والجراحة)، وكذلك في جراحة الوجه والفكين. نادرًا ما يتم استخدام التخدير الموضعي عن طريق الوريد وداخل الشرايين. في التمرين طبيب الأسرةفي أغلب الأحيان، يتم استخدام التخدير التوصيلي وفقًا لـ Lukashevich-Oberst والحصار العلاجي للنوفوكائين في المرضى الجراحيين والعصبيين والصدمات. يتم استخدام أدوية التخدير التالية: نوفوكائين، يدوكائين، بوبيفاكايين، ناروبين.

التخدير الشوكي.يتضمن هذا التخدير حقن محلول مخدر في الفضاء تحت العنكبوتية. الحبل الشوكيمما يؤدي إلى انسداد جذور العمود الفقري وعدم دخول نبضات الألم إلى الحبل الشوكي. تم وصفه لأول مرة في عام 1899 من قبل أ. بير، وقد شهد فترات من الشعبية الواضحة والنسيان غير العادل. مع ظهور أدوية جديدة للتخدير الموضعي، أصبحت الإبر الرفيعة الأكثر تقدمًا والوقاية المضاعفات المحتملةتُستخدم طريقة التخدير هذه على نطاق واسع في إدارة التخدير للعمليات الجراحية. تستخدم للتدخلات الجراحية (أساسا الطابق السفلي من تجويف البطن، والأطراف السفلية)، مفصل الورك، الولادة القيصرية، بعض عمليات المسالك البولية، كما أنه مفضل أكثر في مجموعة مرضى الشيخوخة الذين لا يتحملون التخدير العام بشكل جيد. دراسات دريبس في أوائل الستينيات أثبتت السلامة المطلقة هذه الطريقة، خلافا ل الرأي العامأنه بعد هذا النوع من التخدير "ستختفي ساقيك". ويدعمه أيضًا أن هذا التخدير يتم إجراؤه أيضًا على الأطفال حديثي الولادة دون أي ضرر.

التخدير فوق الجافية.يشير هذا النوع من تخفيف الآلام أيضًا إلى الحصار المركزي. تم تقدير تأثيرات هذا التخدير في العديد من فروع الطب (الجراحة، وطب الرضوح، والتوليد، وطب المسالك البولية)، كما أن إمكانية التخدير طويل الأمد باستخدام القسطرة جعلت هذا النوع من التخدير لا غنى عنه في علاج مرضى السرطان. إذا كان التخدير الشوكي يعطي كتلة كاملة مع كتلة حركية جيدة، فإن فوق الجافية يعطي كتلة متباينة: من التسكين (الذي يستخدم بنجاح لعلاج متلازمات الألم) للتخدير العميق مع كتلة حركية جيدة. تعتمد شدة التخدير على المخدر وتركيزه وجرعته. يستخدم هذا النوع من التخدير في العديد من التدخلات الجراحية، ولا غنى عنه لتخفيف الألم أثناء الولادة وأثناء الولادة القيصرية، وكذلك لعلاج متلازمات الألم المزمن. تتلخص تقنية التخدير فوق الجافية في حقيقة أنه يتم حقن المخدر في الحيز فوق الجافية، وهو أحد التكوينات الموجودة في الحبل الشوكي، والصلب سحايا المخلا يخترق. الأدوية: بريلوكائين، يدوكائين، ميبيفاكايين، بوبيفاكايين، روبيفاكايين.

التخدير الذيلي.هذا هو نوع من التخدير فوق الجافية، فقط على مستوى العجز. يشار إلى هذا التخدير ل العمليات الجراحيةوالتلاعب التوليدي في منطقة العجان والشرج. الأدوية المستخدمة هي نفسها المستخدمة في التخدير فوق الجافية.

الاستعدادات للتخدير الموضعي

يستخدم للتخدير الموضعي والمحلي أدوية خاصة: تخدير موضعي. وهي مقسمة إلى المجموعات التالية:

• استرات (كلوروبروكائين، نوفوكائين، ديكايين، تتراكائين)؛
• أميدات (بوبيفاكايين، يدوكائين، روبيفاكايين، ميبيفاكايين، بريلوكائين، إتيدوكائين).

غالبًا ما يستخدم للتخدير التسلل وفقًا لـ A.V. فيشنفسكي. فعاليته في كثير من النواحي أدنى من أدوية التخدير الحديثة. في حالة الالتهاب (الخراجات والبلغم) ليس له أي تأثير عملياً. يتراوح تركيز المحلول المستخدم من 0.125% إلى 0.5%.

ديكايين.وهو أقوى بـ 15 مرة في خصائصه المخدرة من النوفوكين. لتخدير الأغشية المخاطية، يتراوح تركيز المحلول من 0.25% إلى 2% محلول. الدواء سام للغاية ولا يستخدم لأنواع أخرى من التخدير.

يدوكائين(زيلوكائين).الدواء أكثر سمية بعدة مرات من نوفوكائين، لكنه مع ذلك أقوى منه بأربع مرات. يستخدم للتخدير الطرفي (10%)، والتسلل (0.25%-0.5%)، والتوصيل (1%-2%)، والتخدير فوق الجافية (1%-2%). يبدأ مفعوله خلال 5-8 دقائق، ومدة التخدير تصل إلى ساعتين مع إضافة الأدرينالين.

تريميكين.يبدأ التخدير خلال 10 دقائق، ويستمر لمدة 2-3 ساعات. تمامًا مثل الليدوكائين، يتم استخدامه للتخدير الطرفي (2%-5%)، والتسلل (0.25%-0.5%)، والتوصيل (1%-2%)، والتخدير فوق الجافية (1%-2%).

بوبيفاكايين(ماركين). وهو المخدر الأقوى والأطول مفعولاً. يبدأ مفعوله بعد 20 دقيقة، وتصل مدة التأثير إلى 7 ساعات. بعد انتهاء التخدير، يستمر التسكين لفترة طويلة. تستخدم للتسلل، العمود الفقري، فوق الجافية، التخدير التوصيل. هذا الدواءيسمح لك بالحصول على كتلة متباينة: من التخدير إلى التسكين. يتراوح تركيز المحلول المستخدم من 0.25% إلى 0.75%.

ناروبين.مخدر حديث طويل المفعول. يبدأ مفعوله خلال 10-20 دقيقة، ويستمر لمدة تصل إلى 10 ساعات. يستخدم للتخدير فوق الجافية، والتخدير التسلل، وحصار جذوع الأعصاب والضفائر، وتسكين الألم بعد العملية الجراحية. تركيز المحلول المستخدم هو 0.75% -1%.

أولتراكائين.تستخدم بشكل رئيسي في طب الأسنان. يبدأ الإجراء في بضع دقائق ويستمر لمدة تصل إلى ساعتين. لطب الأسنان يتم استخدامه في carpules خاصة.

مؤشرات للتخدير الموضعي

• صغير عمليات البطن‎عمليات الأنسجة الرخوة؛
• علم الأمراض المصاحب الشديد.
• رفض المريض للتخدير العام.
• مجموعة الشيخوخة (العمرية) من المرضى.

موانع لاستخدام التخدير الموضعي

• رفض المريض
• حساسية للمخدرات.
• مرض عقلي؛
• حجم كبير من العملية
• تغيرات في الأنسجة الندبية في منطقة الجراحة.

المضاعفات

يمكن أن تنشأ مضاعفات مع التخدير التسلل (الذي يتم إجراؤه غالبًا بواسطة الجراحين، دون مشاركة أطباء التخدير)، ومع الكتل المركزية، التي يتم إجراؤها حصريًا بواسطة أطباء التخدير في غرفة العمليات، حيث توجد جميع المعدات اللازمة لتقديم المساعدة إذا حدث خطأ ما. ويرجع ذلك إلى سمية المخدر نفسه، وكذلك عندما يدخل الوعاء عن غير قصد. تحدث ثلاثة أنواع من المضاعفات في أغلب الأحيان:

• تلف الجهاز العصبي المركزي (يعاني المريض من قلق غير مبرر، ويظهر طنين في الأذنين، وقد يحدث

مقال لمن يريد أن يعرف معلومات مفصلةحول مخاطر التخدير. يجلب التخدير الموضعي أو التخدير العام أعظم ضرروخطر على جسم الإنسان؟

يتم إجراء أي تدخل من قبل الجراحين اليوم باستخدام التخدير. يعد هذا الإنجاز في المجال الطبي في القرن الماضي من الإنجازات العظيمة، فبفضله ارتفع مستوى الطب.

لم تصبح الجراحة الآن تعذيبا، ولكن العلاج، وانخفض معدل الوفيات بشكل ملحوظ. من الصعب أن نقدر تمامًا أهمية التخدير وأهميته، لكن لا يزال لدى بعض المرضى شكوك كبيرة حول سلامة مثل هذا الحدث. من الضروري أن نفهم سبب خطورة التخدير. اتضح أن عددًا كبيرًا من أطباء التخدير يرون أن التخدير خطير إلى حد ما. هناك عدد كبير من المخاطر، وبطبيعة الحال، في بعض الأحيان ليس من الممكن تجنب الوفيات.

تشمل الأسباب الرئيسية والرئيسية للوفاة بسبب التخدير، والتي يحاول المتخصصون تجنبها قدر الإمكان،: قصور القلب، رد الفعل التحسسي، فشل الجهاز التنفسي، ارتفاع الحرارة الخبيث، وأخيرا العامل البشري. قد يكون سبب قصور القلب هو جرعة زائدة من الأدوية المخصصة للتخدير، فضلا عن غيرها من الحالات الشديدة الأمراض المزمنة من نظام القلب والأوعية الدموية. تجدر الإشارة إلى أن الأمراض المزمنة أقل عرضة للتسبب في الوفاة من تناول فائض من الدواء أثناء التخدير.

المضاعفات ذات طبيعة مختلفةقد يسبب أيضًا رد فعل تحسسي. وبطبيعة الحال، من الممكن إجراء اختبار الحساسية الفردية. ولكن هذا لا يمكن أن يتم إلا أثناء التخدير الموضعي. لن يكون من الممكن إجراء الاختبار أثناء التخدير العام، لذلك يجب أن يخضع المريض للتخدير العام، مع ما يرتبط به من مخاطر وصعوبات على جسده. في كثير من الأحيان سبب المظهر توقف التنفسوجود صعوبة في إدخال الأنبوب الرغامي أو الشفط (إلقاء محتويات المعدة الداخلية مباشرة إلى الرئتين).

وفي حالات أقل شيوعًا، يمكن أن يحدث القصور الرئوي بسبب التهاب الشعب الهوائية الانسدادي أو الربو القصبي. من المهم جدًا ملاحظة ذلك في كثير من الأحيان سبب شائعإن حدوث المضاعفات أثناء التخدير هو أيضًا عامل بشري، وليس بشكل صحيح تمامًا أو لم يتم إعداد عملية التدخل الجراحي بعناية. بحضور طبيب التخدير المختص والمؤهل وكذلك المعدات اللازمةفي العيادة، يتم تقليل خطر التخدير.

يعتقد الكثير من الناس أن التخدير الموضعي أقل ضرراً وضرراً من التخدير العام. ومع ذلك، فإن التخدير الموضعي يبدو غير ضار إلا للوهلة الأولى. في الواقع، يتم دمج نوفوكائين مع الأدرينالين للتسبب في تضييق الشعيرات الدموية، مما سيوفر لاحقًا تأثير تخدير طويل الأمد. يسبب الأدرينالين زيادة في معدل ضربات القلب، مما يؤثر سلباً على من يعانون من مشاكل في القلب. نوفوكائين، وكذلك الأدوية الأخرى التي هي نظائرها، يمكن أن تسبب حساسية خطيرة للغاية.

يمكن أن يسبب التخدير الموضعي ارتفاعًا في ضغط الدم أو يسبب تشنجات الأوعية الدموية بشكل غير متوقع. وبطبيعة الحال، إذا كان قلب المريض وضغط دمه على ما يرام، فإن التخدير الموضعي لا يهدد هذا الشخص. إذا كان المريض يعاني من مشاكل في ضغط الدم والقلب، فإن التخدير الموضعي موانع مباشرة له. ولذلك فإن أي طبيب أسنان ضميري قبل استخدام التخدير الموضعي يجب عليه بالتأكيد أن يسأل المريض عن حالته. وعلى الأرجح، بعد أن سمعت شكاوى، على سبيل المثال، حول ارتفاع ضغط الدم أو مشاكل في القلب، سينصحك بالخضوع للتخدير العام، بدلا من المخاطرة بصحتك عند استخدام التخدير الموضعي.

لقد حقق تطور علم التخدير قفزة كبيرة، واليوم لا يشكل التخدير العام خطورة كبيرة على حياة الأشخاص المصابين بأمراض خطيرة. ومع ذلك، فإنه لا يزال يشكل تهديدا لصحة الإنسان، وعلى وجه الخصوص، للدماغ والحفاظ على الوضع الطبيعي نشاط عقلىوالأداء. وقد لوحظ أنه بعد الخضوع للتخدير العام، يعاني العديد من المرضى من انخفاض في القدرات الإدراكية. قد تظهر هفوات في الذاكرة، ويمكن ملاحظة تغيرات سلوكية مختلفة، وتضعف حدة التفكير بشكل حاد. قد تستمر هذه الأعراض لعدة أشهر.

تخدير موضعي

التخدير الموضعي (التخدير الموضعي) هو فقدان قابل للعكس ومتعمد لحساسية الألم في جزء معين من الجسم مع الحفاظ على الوعي الكامل. في الوقت نفسه، يتم تقليل أنواع الحساسية الأخرى (اللمس، التحفيز، البرد)، ولكن الحفاظ عليها. يستخدم التخدير الموضعي في العمليات الجراحية والعمليات البسيطة، وكذلك في علاج متلازمات الألم.

من مزايا التخدير الموضعي الحفاظ على الوعي، أي. إمكانية الاتصال بالمريض. عدم وجود خاص التحضير قبل الجراحة; البساطة وسهولة التنفيذ؛ عدم وجود معدات باهظة الثمن للتنفيذ.

تشمل مساوئ التخدير الموضعي ردود فعل تحسسية محتملة. الضغط النفسي والعاطفي للمريض أثناء العمليات الطويلة؛ استحالة الاستخدام أثناء العمليات واسعة النطاق والمؤلمة، عندما يكون هناك حاجة إلى استرخاء العضلات الكامل (الاسترخاء)، وفي المرضى الذين يعانون من ضعف الوظيفة الحيوية أجهزة مهمةعندما تكون هناك حاجة إلى تهوية ميكانيكية وطرق أخرى للحماية من الصدمات الجراحية.

تدريب خاصلا يلزم التخدير الموضعي. ومع ذلك، بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من تغيرات عاطفية، يتم وصف التخدير قبل 30 إلى 40 دقيقة من الجراحة لمنع التوتر النفسي. للقيام بذلك، يتم إعطاء الأدوية ذات التأثير المهدئ (المهدئ) - Seduxen، Relanium، مضادات الذهان (المنومة) - Droperidol، مسكن مخدر - على سبيل المثال، بروميدول. لمنع مضاعفات الحساسية، إدارة مضادات الهيستامين(ديفينهيدرامين، سوبراستين، تافيجيل).

تعتمد آلية عمل التخدير الموضعي على قدرتها على اختراق أغشية الخلايا، والتسبب في "تمسخ" بروتين الخلية بشكل عكسي، وتعطيل تفاعلات الأكسدة والاختزال في الخلية، ونتيجة لذلك، تمنع انتقال النبضات العصبية إلى الجهاز العصبي المركزي.

أنواع التخدير الموضعي. اعتمادًا على موقع المخدر، يتم التمييز بين التخدير الموضعي السطحي والعميق.

التخدير السطحي أو الطرفي.يتطور هذا التخدير عندما يتلامس المخدر بشكل مباشر مع النهايات العصبية، ويخترق الجلد أو الأغشية المخاطية. في بعض الأحيان يتم استخدام طريقة التبريد لتحقيق التخدير النهائي بسبب التبخر السريع للسوائل المتطايرة (الكلور إيثيل) من سطح الجلد.

التخدير العميق.هناك نوعان من التخدير العميق.

يحدث التخدير الارتشاح عن طريق التسلل المحكم (التشريب) للأنسجة طبقة تلو الأخرى بمحلول مخدر وملئها بـ "الحالات" الطبيعية للجسم - المساحات البينية والعضلية والمساريق والصفاق. تُعرف هذه الطريقة في جميع أنحاء العالم باسم طريقة "التسلل الزاحف"، والتي طورها الجراح الروسي إيه في فيشنفسكي في عام 1928. مع التخدير التسلل، يتم إغلاق الجلد ونهايات الأعصاب الكامنة وراءه.

يتطور التخدير التوصيلي نتيجة للحصار بواسطة مخدر لتوصيل جذوع الأعصاب أو الضفائر أو جذور الحبل الشوكي. تسمى هذه الطريقة بالتوصيل أو التخدير الناحي. مع التخدير التوصيلي، يتم فقدان حساسية الألم في منطقة (منطقة) تعصيب مسارات الجهاز العصبي. على سبيل المثال، أثناء التدخلات الجراحية على الأصابع، يتم إجراء التخدير وفقًا لأوبرست لوكاشيفيتش، عندما يتم حقن محلول مخدر تحت الجلد في نتوءات جذوع الأعصاب على طول الأسطح الداخلية للإصبع على كلا الجانبين (الشكل 5.1).

أرز. 5.1. التخدير التوصيلي حسب أوبرست لوكاشيفيتش

أنواع التخدير التوصيلي هي التخدير النخاعي والتخدير فوق الجافية (ملحق ملون، الشكل 11). مع التخدير الشوكي، يتم حقن المخدر في الفضاء تحت العنكبوتية، ومع فوق الجافية (فوق الجافية) - في الفضاء فوق الجافية (الشكل 5.2). يعمل المخدر على الجذور الحسية والحركية ويسبب التخدير والاسترخاء (الاسترخاء) للمنطقة المعصبة بأكملها. يستخدم هذا النوع من التخدير في العمليات التي تتم على أعضاء الحوض، الأطراف السفليةويتم إجراؤها فقط من قبل الطبيب.

الخصائص السريرية للتخدير الموضعي. الكوكايين. كمخدر، يستخدم الكوكايين لتخدير الأغشية المخاطية للفم والأنف والحنجرة (التزييت أو الري بمحلول 2-5٪) أو الملتحمة والقرنية (محلول 1-3٪).

نوفوكين (بروكائين).يستخدم نوفوكائين بشكل رئيسي للتسلل (محلول 0.25 و 0.50٪) والتخدير التوصيلي (محلول 1 و 2٪). لسنوات عديدة كان المخدر الموضعي القياسي. يتميز نوفوكائين بتأثير مخدر موضعي واضح وسمية منخفضة نسبيًا. لإطالة تأثير المحلول، أضف محلول 0.1٪ من هيدروكلوريد الأدرينالين إلى النوفوكين، قطرة واحدة لكل 10 مل من محلول النوفوكين.

ديكايين (بانتوكائين).الديكايين أقوى بـ 15 مرة، ولكنه أكثر سمية بعدة مرات تقريبًا من النوفوكين. يستخدم لتخدير الأغشية المخاطية على شكل 0.25؛ 0.5؛ محلول 1 أو 2%.

يدوكائين (زيلوكائين).الدواء أكثر سمية مرتين، ولكنه أقوى بأربع مرات ويعمل لفترة أطول (حتى 5 ساعات) من نوفوكائين. لتخدير الأغشية المخاطية، يتم استخدام حلول 4 - 10٪؛ في ممارسة طب العيون - محلول 2٪ للتخدير التوصيلي - محلول 0.5 - 2.0٪ (حتى 50 مل) ؛ للتخدير التسلل - حلول 0.25 - 0.50٪.

تريميكاين (ميزوكائين).يعتبر التريميكايين أكثر سمية بمقدار 1.5 مرة وأقوى بثلاث مرات من النوفوكين. بالنسبة للتخدير التسلل، استخدم حلول 0.25 و 0.5٪ من 800 و 400 مل، على التوالي، للتخدير التوصيل - 1 (100 مل) أو 2٪ (لا يزيد عن 20 مل بسبب التقوية الحادة!). في شكل محلول 3٪، يتم استخدام تريميكاين بكمية 7-10 مل للتخدير فوق الجافية، وللتخدير النخاعي، يكفي 2-3 مل من محلول 5٪.

بوبيفاكايين (ماركين).بالنسبة للتخدير التسلل، يتم استخدام محلول 0.25٪، للتخدير فوق الجافية - محلول 0.5٪. مدة عمل الدواء أثناء التخدير التسلل هي 7 - 14 ساعة. العمود الفقري والجافة - من 3 إلى 5 ساعات.

حصار نوفوكين. الحصار هو الإدارة المحلية للنوفوكائين النقطي بتركيزات وكميات مختلفة، وأحيانًا بالاشتراك مع مواد أخرى للحصول عليها تأثير علاجي. تستخدم الحصارات لبعض الأمراض والإصابات لتخفيف الألم ومنع الصدمات وتحسين حالة المريض.

يجب تنفيذ حصار نوفوكائين مع الالتزام الصارم بقواعد التعقيم في وضع المريض المناسب لإجراء الحصار. بعد الحصار، يجب على المريض البقاء في السرير لمدة ساعتين.

سد موقع الكسر- من أبسط الطرق وأكثرها فعالية لتخفيف آلام كسور العظام. وهذا يضمن حصار المستقبلات العصبية مباشرة في موقع الضرر.

تعميم (حالة) الحصار نوفوكائينمقطع عرضي للطرفيتم إجراؤها في حالة حدوث تلف كبير في أنسجة الطرف، وكذلك قبل إزالة العاصبة التي ظلت على الطرف لفترة طويلة من أجل منع صدمة "عاصبة" ومتلازمة الضغط لفترات طويلة (الشكل 5.3). فوق منطقة الإصابة بالطرف (موقع العاصبة) بشكل دائري من نقاط مختلفة إلى الأقمشة الناعمة* يتم حقن ما يصل إلى 250 - 300 مل من محلول النوفوكين 0.25% إلى كامل العمق حتى العظم.

الحصار داخل الحوض حسب شكولنيكوف - سيليفانوفيشار لكسور الحوض. عندما يكون المريض في وضعية الاستلقاء، يتم إدخال الإبرة في الأنسجة الرخوة لجدار البطن عند نقطة تقع على بعد 1 سم إلى الداخل من العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي. بالنسبة للحصار الثنائي داخل الحوض، يتم حقن 200 مل من محلول نوفوكائين 0.25% على كل جانب.

كتلة العصب الوربي المجاور للفقرةيشار لكسور الأضلاع المتعددة. لمنع الأعصاب الوربية، يتم حقن محلول نوفوكائين في نقاط تقع بشكل جانبي قليلاً على الخط المجاور للفقرة تحت كل ضلع تالف، وكذلك تحت الأضلاع العلوية والأساسية. يتم استخدام محلول 1٪ من نوفوكين بكمية 6-8 مل لكل حقنة.

الحصار المبهم الودي عنق الرحميتم إجراؤه لإصابات الصدر مع تلف أعضاء التجويف الصدري. يتم إعطاء محلول نوفوكائين من خلال نقطة تقع على طول الحافة الخلفيةمنتصف العضلة القصية الترقوية الخشائية (الشكل 5.4).

كتلة محيطيةيشار لبعض أمراض أعضاء البطن ( التهاب البنكرياس الحاد، شلل جزئي في الأمعاء)، صدمة في البطن وخلف الصفاق، متلازمة المقصورة طويلة الأمد. يجب أن يستلقي المريض على الجانب المقابل لمنطقة الحصار على وسادة تقع بين الضلع الثاني عشر وجناح الحرقفة. السبابةيحدد الطبيب تقاطع الضلع الثاني عشر مع الحافة الخارجية لعضلة الظهر الطويلة ويدخل إبرة فيه، والتي تتحرك نهايتها تدريجياً نحو الفضاء المحيطي، أثناء حقن نوفوكائين (الشكل 5.5).

حصار قصيريتم إجراؤها للعلاج العملية الالتهابية. يتم حقن محلول تركيز نوفوكائين بالقرب من مصدر الالتهاب داخل الأنسجة السليمة تحت قاعدة الارتشاح الالتهابي.

مضاعفات التخدير الموضعي. تحدث مضاعفات التخدير الموضعي في أغلب الأحيان عندما يكون هناك تعصب فردي للدواء، أو تجاوز الجرعة المسموح بها، أو الحقن العرضي في الأوعية الدموية، أو أخطاء في تقنية التخدير.

هناك مضاعفات موضعية وعامة للتخدير.

المضاعفات المحلية. المضاعفات المحليةهي إصابات الأوعية الدموية، وإصابة الأعصاب والضفائر، وكذلك الأعضاء المجاورة، والانسداد الهوائي، والالتهابات عند إهمال قواعد التعقيم والتطهير.

المضاعفات العامة.العلامات الأولى لتطور المضاعفات العامة بعد تناول المخدر هي القلق أو هياج المريض، وشكاوى الضعف، والدوخة، وظهور التعرق، والطفح الجلدي أو البقع الوردية على الجلد، ورعاش (اهتزاز) الأصابع. بعد هذه المظاهر

قد تحدث تشنجات، وفقدان الوعي، وقد تحدث غيبوبة مع مشاكل في التنفس والقلب.

الوقاية من المضاعفات. لمنع المضاعفات، من الضروري جمع تاريخ الحساسية بعناية، والسؤال أولاً وقبل كل شيء عما إذا كان المريض قد تم إعطاؤه مخدرات موضعية مسبقًا، وما إذا كانت ردود الفعل على إعطائها وما هي ردود الفعل.

إذا لم يكن المريض قد تلقى تخدير موضعي من قبل، فمن الضروري استخدام اختبار الجلد للحساسية للنوفوكائين. للقيام بذلك، يتم تطبيق كرة الشاش، مبللة بمحلول نوفوكائين 1٪، على الثلث السفلي داخلالساعدين مغطاة بقطعة قماش مقاومة للرطوبة وتضميدها لمدة 10-12 ساعة، ويشير ظهور احتقان الدم أو التهاب الجلد بعد الوقت المحدد فرط الحساسيةإلى نوفوكائين.

لمنع المضاعفات، فمن الضروري القيام بها قواعد معينة:

· استخدام عوامل إزالة التحسس كدواء مسبق - ديفينهيدرامين، سوبراستين، بيبولفين، تافيجيل؛

مراقبة حالة المريض عن كثب أثناء التخدير الموضعي وفي وقت مبكر فترة ما بعد الجراحة;

· عدم تجاوز الحد الأقصى المسموح به من جرعات التخدير.

· استخدام محلول مخدر يضاف إليه مضيق للأوعية (الأدرينالين)، مما يبطئ الامتصاص.

· قبل حقن محلول التخدير، تحقق من موضع الإبرة عن طريق تحريك مكبس المحقنة إلى الخلف (اختبار الشفط): إذا كانت الإبرة في تجويف الوعاء الدموي، فسوف يظهر الدم.

في حالة حدوث مضاعفات، يجب على المسعف أن يساعد الطبيب بسرعة وكفاءة في إخراج المريض من حالة خطيرة. يجب عليه معرفة جميع التغييرات المحتملة التي تهدد الحياة في عمل الأعضاء والأنظمة، وإعداد الأدوية والمعدات الطبية اللازمة لتصحيحها مسبقًا.

التخدير الموضعي هو دواء قوي يمكن أن يسبب آثارًا جانبية ومضاعفات. أحد الأسباب مضاعفات شديدةهو استخدام زيادة تركيز محلول المخدر الموضعي. يجب أن يعرف المسعف بوضوح تركيز المخدر الذي يتوافق مع طريقة التخدير المختارة

دور المسعف في التخدير الموضعي. يبدأ التحضير للتخدير الموضعي بتحديد المشاكل ذات الأولوية لدى المريض ومعالجتها. قد تكون هذه مشاكل جسدية تتعلق بألم المريض أو عجزه. يجب على المسعف مساعدته على التعامل مع هذه الحالة، وتنفيذ مسكنات الألم التي وصفها الطبيب على الفور، وتنفيذ جميع التدابير اللازمة لرعاية المريض ونظافته الشخصية بهدوء ولطف.

محتمل مشكلة اجتماعيةقد يخاف المريض من فقدان وظيفته، والبقاء معاقاً، وفي هذه الحالة يجب على المسعف إقناع المريض بحاجته إلى المجتمع والأسرة ودعم المريض في وقت عصيبصناعة القرار.

من المهم توفير السلام الأخلاقي والعقلي للمريض، والعناية بالراحة المناسبة والنوم ليلاً، وإجراء التخدير المسائي في الوقت المناسب باستخدام الحبوب المنومة.

يجب على المسعف أن يقوم بعناية وبضمير حي بالتحضير الفوري للمريض للعملية القادمة - التعقيم وتغيير الكتان ومعالجة الموقع الجراحي وغيرها من الإجراءات.

يقوم المسعف بإعداد الأدوية والأدوات والمعدات اللازمة للتخدير الموضعي. تتضمن المجموعة الرئيسية: محاقن بحجم 5، 10، 20 مل؛ الحقن أو الإبر الخاصة (للتخدير فوق الجافية أو التخدير الشوكي) أطوال مختلفةوالقطر؛ نوفوكائين أو مخدر آخر بالتركيز المطلوب. حاوية معقمة للنوفوكائين. محلول الأدرينالين في أمبولات - أضف قطرتين إلى خمس قطرات من محلول 0.1٪ لكل 100 مل من نوفوكائين للتخدير التسلل وقطرة واحدة لكل 1 مل من نوفوكائين أو ديكايين للتخدير الطرفي (السطحي).

بالإضافة إلى ذلك، يقوم المسعف بإعداد نتريت الأميل في أمبولات، والأدوية التي تعمل على استقرار ديناميكا الدم (بوليجلوسين)، والأدوية الهرمونية (بريدنيزولون، الأدرينالين)، ومزيلات التحسس (ديفينهيدرامين، تافيجيل)، ومضادات الاختلاج (سيدوكسين، ريلانيوم)، ومعدات توفير التهوية الميكانيكية (قنوات الهواء، اليدوية). جهاز التنفس، قناع الوجه لتزويد الأكسجين). يجب على المسعف التحقق من وجود الأكسجين في النظام.

تتمثل أعمال المسعف في توفير الأدوات والأدوية اللازمة أثناء التخدير، وإنشاء الموقف الصحيحالمريض على طاولة العمليات، ومراقبته بعناية أثناء التلاعب مع تسجيل المعلمات الرئيسية لنظام القلب والجهاز التنفسي. ويجب على المسعف إبلاغ الطبيب الذي يجري العملية تحت التخدير الموضعي فوراً عن أي انحراف بسيط في حالة المريض.

في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري ضمان امتثال المريض راحة على السريرللوقاية من الانهيار الانتصابي (عند تغيير وضع الجسم). خلال هذه الفترة، لا يراقب المسعف مؤشرات الحالة العامة للمريض فحسب، بل يراقب أيضًا علامات المضاعفات المتأخرة للتخدير الموضعي - الصداع والخلل الوظيفي الأطراف السفليةبعد التخدير النخاعي أو فوق الجافية، تظهر علامات استرواح الصدر (زيادة ضيق التنفس، زرقة، ألم في صدر) بعد تخدير الضفيرة العضدية وبعد المظاهر المبكرةالمضاعفات المحتملة الأخرى.