كيف يتم علاج مرض الكبد الدهني غير الكحولي؟ مرض الكبد الدهني غير الكحولي عند الأطفال. الأسباب وعوامل الخطر

خالي من الكحول مرض الدهونالكبد (NAFLD) (مرادفات: الكبد "الدهني"، الكبد "الدهني"، الكبد الدهني، تنكس الكبد الدهني، تنكس دهني كبدي) شائع مرض مزمن، يجمع بين التغيرات السريرية والمورفولوجية في الكبد: تنكس دهني، والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي (ناش)، والتليف وتليف الكبد. يرتبط NAFLD ارتباطًا وثيقًا بالسمنة، وخاصة السمنة في منطقة البطن، ومتلازمة التمثيل الغذائي (MS)، مما يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ويؤثر على معدلات المراضة والتشخيص والعمر المتوقع للمرضى.

علم الأوبئة

يبلغ معدل انتشار تنكس الكبد الدهني غير الكحولي لدى سكان البلدان المتقدمة اقتصاديًا 20-35٪، والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي - 3٪. في الولايات المتحدة الأمريكية، يعاني 34% من السكان البالغين من تنكس دهني الكبد، وفي اليابان - 29%. في روسيا، وفقًا لبرنامج فحص لتحديد مدى انتشار مرض الكبد الدهني غير الكحولي وأشكاله السريرية، أُجري في عام 2007 وشمل 30754 شخصًا، تم اكتشاف مرض الكبد الدهني غير الكحولي في 27% من الذين تم فحصهم، وكان 80.3% منهم مصابين بالتنكس الدهني، و16.8% مصابون بالتهاب الكبد الدهني والتهاب الكبد الدهني. 2.9% - تليف الكبد.

تم الكشف عن NAFLD في الكل الفئات العمريةالسكان، بما في ذلك الأطفال، ولكن في كثير من الأحيان (60-75٪ من الحالات) يحدث عند النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 40-50 سنة مع اضطرابات التمثيل الغذائي المختلفة.

في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، يكون انتشار الأشكال السريرية المختلفة لـ NAFLD أعلى بكثير من عامة السكان، ووفقًا للبحث، يبلغ 75-93٪، مع تشخيص NASH في 18.5-26٪، والتليف - 20-37٪، والكبد - 20-37٪. تليف الكبد لدى 9-10% من المرضى. مع السمنة المرضية، يزيد معدل الإصابة بـ NAFLD إلى 95-100٪. بين المرضى الذين يعانون من T2DM، تم اكتشاف NAFLD في 50-75٪ من المرضى.

آليات تطوير NAFLD

من بين العوامل والآليات العديدة (السمنة، مقاومة الأنسولين، فرط ثلاثي جليسريد الدم، تناول بعض الأدوية، متلازمة سوء الامتصاص، الحثل الشحمي، مرض ويلسون كونوفالوف، إلخ) التي يمكن أن تساهم في تطور مرض NAFLD، يسلط معظم الباحثين الضوء في المقام الأول على أهمية مقاومة الأنسولين. فرط أنسولين الدم والسمنة، وخاصة الحشوية.

إن التسبب في مرض NAFLD معقد ويتضمن آليات مرتبطة بالسمنة والالتهابات: مقاومة الأنسولين التي تؤدي إلى الإجهاد التأكسدي، وخلل وظيفة بطانة الأوعية الدموية، والالتهاب المزمن، وتغيير إفراز الخلايا الشحمية.

تؤكد نتائج الدراسات السريرية ارتباط NAFLD بالسمنة وMetS. وفقا لبياناتهم، فإن أكثر من 90٪ من المرضى الذين يعانون من NAFLD والسمنة لديهم على الأقل واحد من مكونات مرض التصلب العصبي المتعدد (معايير الاتحاد الدولي لكرة القدم، 2005). مع زيادة عدد مكونات مرض التصلب العصبي المتعدد، يزداد احتمال الإصابة بـ NAFLD.

تعتبر مقاومة الأنسولين عاملاً مستقلاً يمكنه تحديد تطور وتطور مرض NAFLD. يحدث NAFLD في 34-75٪ من المرضى الذين يعانون من اضطرابات مختلفة في استقلاب الكربوهيدرات، وفي وجود NAFLD، يتم اكتشاف مقاومة الأنسولين في 70-100٪ من الحالات. المرضى الذين يعانون من T2DM لديهم معدل انتشار أعلى لـ NAFLD مقارنة بالمرضى الذين يعانون من T1DM، مما يشير أيضًا إلى أهمية مقاومة الأنسولين في تطور NAFLD.

تؤدي مقاومة الأنسولين إلى تطور تنكس دهني كبدي عن طريق إضعاف قدرة الأنسولين على قمع تحلل الدهون (بشكل رئيسي في الخلايا الشحمية الحشوية) وبالتالي زيادة إمداد الكبد بالأحماض الدهنية الحرة (FFA). يساهم التدفق المفرط لـ FFA في تطور وتطور مقاومة الأنسولين في الكبد من خلال تنشيط بروتين كيناز C-دلتا isoform (PKC-6)، مما يؤدي إلى انخفاض في نشاط كيناز فوسفونوسيتيد -3 المرتبط بالنوع الأول من ركيزة مستقبل الأنسولين. . يؤدي انخفاض حساسية الأنسجة المحيطية للأنسولين وانتهاك إمداد الجلوكوز إلى الخلايا إلى تطور فرط أنسولين الدم، وزيادة معدل تحلل الدهون في الأنسجة الدهنية، ودخول كمية متزايدة من FFA إلى الكبد، انخفاض معدل أكسدتها وزيادة الأسترة، وبالتالي الإفراط في تكوين الدهون الثلاثية في الكبد والكبد وتطور تنكس دهني.

في ظل ظروف فرط أنسولين الدم، يتم تعطيل عامل النسخ Foxa2، الذي ينظم أكسدة الأحماض الدهنية الأساسية في الكبد. نظرًا لأن Foxa2 يظل حساسًا للأنسولين في الكبد في ظل ظروف مقاومة الأنسولين، فقد يؤدي فرط أنسولين الدم إلى تثبيطه وتعطيل استقلاب FFA وبالتالي يساهم في تطور تنكس دهني كبدي. فرط أنسولين الدم الجهازي يحفز تكون الدهون الجديدة في الكبد من خلال عامل النسخ SREBP-1c. يتم تنظيم التعبير عن SREBP-lc في الكبد بواسطة مستقبل الكبد X-a (LXR-a)، الذي يحفز تخليق FFA ونسخ SREBP-lc من خلال مستقبل الريتينويد X-a (RXR-a)، مما يزيد من نشاط مستقبلات البيروكسيسوم المنشَّطة بالناشر-أ (PPAR -a)، وهي منظمات للجينات المشاركة في استقلاب الدهون في الكبد والعضلات الهيكلية، بالإضافة إلى توازن الجلوكوز، والذي قد يكون أيضًا إحدى الآليات التي تساهم في تطوير التغير الدهني الكبدي.

بالإضافة إلى مقاومة الأنسولين وفرط أنسولين الدم، يلعب ضعف إفراز الخلايا الشحمية دورًا مهمًا في تطور مرض NAFLD. في السمنة، يمكن أن تساهم الشحميات الشحمية ووسطاء الالتهابات التي تفرزها الأنسجة الدهنية، وبشكل رئيسي بكميات زائدة (اللبتين، عامل نخر الورم ألفا، الأديبونيكتين، الإنترلوكينات 6، -8، وما إلى ذلك) في تطوير مقاومة الأنسولين، ويكون لها أيضًا تأثير مستقل. على عمليات الأوعية الدموية وتصلب الشرايين .

اللبتين هو هرمون متعدد الوظائف يفرز في المقام الأول عن طريق الخلايا الشحمية من الأنسجة الدهنية البيضاء، وهو نتاج للتعبير عن جين السمنة (جين أوب)؛ يشارك في تنظيم استقلاب الطاقة ووزن الجسم، ويؤثر على عمليات تكوين الأوعية الدموية، وتكون الدم، والتليف، والالتهاب، ردود الفعل المناعية. يؤثر اللبتين على استقلاب الدهون وله تأثيرات مضادة للدهون تمنع ترسب الدهون خارج الرحم في الأنسجة المحيطية.

في السمنة، يزداد مستوى الليبتين، ولكن في ظل ظروف مقاومة الليبتين، المميزة للسمنة، لا توجد زيادة في الأكسدة التعويضية للأحماض الدهنية، استجابة لدخولها الزائد إلى الأنسجة، يزداد تكوين الدهون الثلاثية ويتم بيروكسيد الدهون. مفعل. يمكن أن يؤدي تراكم مستقلبات FFA غير المؤكسدة إلى تطور تسمم الدهون، ونتيجة لذلك، اضطرابات التمثيل الغذائي. عندما يتعطل عمل اللبتين، هناك أيضًا زيادة في تخليق الأحماض الدهنية، بغض النظر عن تركيزها، في الكبد بسبب الإفراط في التعبير عن عدد من البروتينات المشاركة فيه.

وقد أثبتت الدراسات تأثير اللبتين على عمليات تكوين الخلايا الليفية في الكبد. اللبتين له تأثير بروفيروجيني: فهو يعزز إنتاج البروكولاجين من النوع الأول وتحويل عامل النمو ب (TGF-b)، ويعزز نشاط البلعمة وإنتاج السيتوكينات بواسطة خلايا كوبفر والبلاعم، ويحفز تكاثر الخلايا البطانية وإنتاجها. أشكال نشطةالأكسجين أظهرت دراسات زراعة الخلايا تأثير الليبتين على عمليات تكوين الأوعية الدموية في الكبد.

وهكذا، في حالة السمنة، قد يكون اللبتين أحد العوامل في تطور تنكس الكبد وتطوره.

الأديبونيكتين هو بروتين يتم تصنيعه بواسطة الأنسجة الدهنية، والذي، على عكس الخلايا الشحمية الأخرى، يؤدي عددًا من الوظائف الوقائية: مضاد للالتهابات، ومضاد لمرض السكر، وواقٍ للأوعية الدموية والقلب. في السمنة وT2DM، لوحظ انخفاض في مستوى الأديبونيكتين في الدم، وهو ما يمكن تفسيره بالالتهاب المرتبط بالسمنة. العلامات المؤيدة للالتهابات مثل عامل نخر الورم ألفا (TNF-a)، والإنترلوكين 6، تقلل من تعبيره وإفرازه في الأنسجة الدهنية.

للأديبونيكتين تأثيرات مختلفة: يزيد من أكسدة FFA في الكبد عن طريق تنشيط بروتين كيناز المعتمد على AMP والتفاعل مع مستقبلات PPAR-a، ويزيد من امتصاص الجلوكوز في العضلات الهيكلية، ويقلل إنتاج الجلوكوز الكبدي، ويحفز إفراز الأنسولين، ويؤثر على حساسية الأنسولين من خلال التحفيز المباشر للتيروزين. فسفرة مستقبلات الأنسولين من النوع الأول، وبشكل غير مباشر من خلال زيادة أكسدة الأحماض الدهنية الأساسية في الكبد. وفقًا للأبحاث، يرتبط مستوى الأديبونيكتين بشكل إيجابي بحساسية الأنسجة المحيطية للأنسولين وسلبًا بمقاومة الأنسولين.

يتم تحقيق التأثير الوقائي للأديبونيكتين ضد تطور تصلب الشرايين من خلال قمع التهاب الأوعية الدموية، وتثبيط التصاق الخلايا الوحيدة بالبطانة، ومنع تحول البلاعم إلى خلايا رغوية، وتقليل تكاثر خلايا العضلات الملساء الوعائية والتعبير عن جزيئات الالتصاق. (VCAM-1، ICAM-1)، E-selectin، وكذلك إنتاج TNF-a بواسطة البلاعم. هذه التأثيرات مجتمعة تحدد تأثيرها المضاد للتصلب.

في السنوات الأخيرة، اعتبر العديد من الباحثين أن المستويات المنخفضة من الأديبونيكتين هي أحد المؤشرات التي تنبئ بتطور مرض T2DM وأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD). وقد أظهر عدد من الدراسات ارتباط مستويات الأديبونيكتين بمكونات المتلازمة الأيضية، فضلاً عن دورها الوقائي فيما يتعلق بتطور التنكس الدهني والتهاب الكبد الدهني وتطورها. في المرضى الذين يعانون من NAFLD والسمنة، تكون مستويات الأديبونيكتين أقل بكثير من أولئك الذين تم فحصهم بمؤشر كتلة الجسم مماثل بدون NAFLD، وترتبط سلبًا بمحتوى الدهون في الكبد.

تلعب السيتوكينات المؤيدة للالتهابات - إنترلوكين 6 و -8 - وTNF-a دورًا مهمًا في تطور مرض NAFLD.

TNF-a هو سيتوكين مسبب للالتهابات متعدد الوظائف، يُفرز بشكل رئيسي عن طريق الخلايا البلعمية، والأنسجة الدهنية في الغالب، وله تأثيرات ذاتية ونظيرة صماء. يعتبر العديد من الباحثين أن TNF-a وسيط لمقاومة الأنسولين في السمنة. في المرضى الذين يعانون من NASH، تم العثور على فرط التعبير عن TNF-α mRNA ليس فقط في الأنسجة الدهنية، ولكن أيضًا في الكبد، والذي يتجلى في ارتفاع تركيزات البلازما من TNF-α.

ينشط TNF-a عامل النسخ النووي kappa B (NF-kB) في الخلايا الشحمية وخلايا الكبد، مما يؤدي إلى زيادة الفسفرة في مستقبل الأنسولين من النوع الأول، وضعف ارتباط الأنسولين بالمستقبل، وانخفاض نشاط كيناز GLUT4 وفوسفونوسيتول-3، وبالتالي، انخفاض امتصاص واستخدام الجلوكوز من قبل الخلايا، وزيادة في ارتفاع السكر في الدم وتطور مقاومة الأنسولين. تنشيط NF-kB يحفز أيضًا إنتاج سينسيز NO المحفز (iNOS)، مما يعزز تطور الاستجابة الالتهابية في جدار الأوعية الدموية، والتصاق الخلايا الوحيدات بالبطانة، وسلسلة كاملة من الإجهاد التأكسدي. تحت تأثير TNF-a، تزيد العضلات الملساء الوعائية والخلايا البطانية من إنتاج البروتين الكيميائي أحادي الخلية 1 (MCP-1)، والذي يلعب دورًا مهمًا في التسبب في تصلب الشرايين. يساعد TNF-a أيضًا على زيادة التعبير وتخليق بروتين Bcl-2، الذي ينشط موت الخلايا المبرمج في خلايا الكبد.

وبالتالي، فإن TNF-a له تأثير متعدد الأوجه على عملية التمثيل الغذائي، مما يؤدي إلى تطور عدد من الاضطرابات المرتبطة بـ NAFLD.

IL-6، -8 - السيتوكينات المؤيدة للالتهابات التي تنتجها الأنسجة الدهنية هي "عوامل منشطة لخلايا الكبد" ويمكن أن تحفز تخليق البروتينات المؤيدة للالتهابات مثل الفيبرينوجين والبروتين التفاعلي سي. ترتبط مستويات IL-6، -8 في البلازما سلبًا بمقاومة الأنسولين. في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي، ترتفع مستويات الإنترلوكينات في بلازما الدم.

مثبط منشط البلازمينوجين -1 (PAI-1) هو مثبط الأنزيم البروتيني السيري ومنظم رئيسي لنظام تحلل الفيبرين. عادة، يحدث تخليق PAI-1 بشكل رئيسي في خلايا الكبد والخلايا البطانية، وبدرجة أقل في الصفائح الدموية والخلايا الظهارية المتوسطة. في حالة السمنة، يصبح النسيج الدهني الثربي هو المصدر الرئيسي لزيادة مستويات PAI-1 في الجسم. بالإضافة إلى ذلك، كما تظهر الدراسات التجريبية، في ظل ظروف السمنة وزيادة مستويات السيتوكينات (TNF-a، IL-1)، يزداد التعبير عن الجين IAP-1 في زراعة خلايا العضلات الملساء والدهون والكبد. ترتبط المستويات المتزايدة من PAI-1، التي لوحظت في السمنة، وخاصة السمنة في منطقة البطن، و NAFLD، بشكل إيجابي مع المعلمات الأيضية والقياسات البشرية: مستويات الجلوكوز والأنسولين والدهون الثلاثية والكوليسترول الضار ومؤشر كتلة الجسم. وفقا للبحث، فإن المستوى العالي من PAI-1 يعد مؤشرا مستقلا لاحتشاء عضلة القلب والأمراض القلبية الوعائية.

النموذج العام الحالي للتسبب في NAFLD هو "نظرية الضربتين". ووفقا لهذه النظرية، فإن "الضربة الأولى" هي زيادة إمدادات الأحماض الدهنية الحرة إلى الكبد. تراكم الدهون في خلايا الكبد هو نتيجة لما يلي: زيادة تناول FFA من الأنسجة الدهنية. تقليل معدل أكسدتها في الميتوكوندريا والتوليف المفرط لـ FFA من أنزيم الأسيتيل A. تؤدي الزيادة في تدفق FFA وانخفاض معدل أكسدتها إلى استرة FFA مع التكوين المفرط للدهون الثلاثية في خلايا الكبد وإفرازها زيادة كمية البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا (VLDL)، والتي تساهم في زيادة أكسدة الدهون الجذرية الحرة وتراكم منتجات بيروكسيدها ("الصدمة الثانية"). في ظل ظروف زيادة تناول FFAs في الكبد، يزداد دور الأكسدة الميكروسومية للأحماض الدهنية بمشاركة السيتوكروم P450 (CYP2E1 وCYP4A) ويتناقص أكسدة FFAs في الميتوكوندريا، مما يؤدي إلى تكوين وتراكم التفاعلات. أنواع الأكسجين التي لها تأثير سام للخلايا بشكل مباشر على خلايا الكبد وتبدأ عمليات بيروكسيد الدهون. على خلفية زيادة إفراز السيتوكينات المؤيدة للالتهابات بواسطة الأنسجة الدهنية، وخاصة TNF-a، تساهم أنواع الأكسجين التفاعلية في فك ارتباط عملية الفسفرة التأكسدية، واستنفاد ATP الميتوكوندريا، وفي النهاية، تلف خلايا الكبد ونخرها.

بالإضافة إلى ذلك، تعمل منتجات بيروكسيد الدهون (الألدهيدات) في NAFLD على تنشيط الخلايا النجمية الكبدية، والتي تعد المنتج الرئيسي للكولاجين، وتحفز أيضًا الارتباط المتبادل للسيتوكيراتينات مع تكوين أجسام مالوري وتحفيز الانجذاب الكيميائي للعدلات، مما يساهم أيضًا في تلف الخلايا. خلايا الكبد وتطور التهاب الكبد الدهني.

تدعم العديد من الدراسات أهمية الإجهاد التأكسدي كآلية فيزيولوجية مرضية حرجة لـ NAFLD، مما يساهم في تطوير أمراض بطانة الأوعية الدموية، ونتيجة لذلك، أمراض القلب والأوعية الدموية. وبالتالي، فإن الجذور الحرة الزائدة وتنشيط نظام السيتوكروم P450، مما يؤدي إلى التنشيط المزمن للبطانة، يلعبان دورًا رائدًا في تطور الخلل البطاني، وتدمير الدهون في غشاء الخلية، وتلف الحمض النووي والبروتينات الأخرى داخل الخلايا في خلايا الكبد، وفي التطور اللاحق لتليف الكبد وتليف الكبد. وهذا ما تؤكده نتائج الأبحاث: في خزعات الكبد للمرضى الذين يعانون من السمنة ومرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD)، توجد مستويات أعلى من بيروكسيد الدهون عن المعدل الطبيعي.

يتضمن تطور NAFLD وتطور تليف الكبد عوامل نمو مختلفة تحفز الالتهاب المزمن والتليف عن طريق تعزيز تكوين الكولاجين والنسيج الضام في الكبد: عامل النمو(TGF-b)، عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF-1)، عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية (PDGF).

قد تكون الجينات المشاركة في استقلاب الجلوكوز واستقلاب الدهون والالتهابات والتليف متورطة في التسبب في NAFLD.

قد يؤدي تعدد أشكال جين PNPLA3 (مجال الفسفوليباز الشبيه بالباتاتين الذي يحتوي على 3)، والذي يشفر تخليق بروتين الأديبونوترين المشارك في نقل FFAs، إلى زيادة خطر الإصابة بـ NAFLD، بغض النظر عن وجود السمنة والسكري. تأثيره المفترض هو انخفاض في نشاط هيدرولاز ثلاثي الجلسرين وزيادة في تركيزات الدهون الثلاثية، بالإضافة إلى التأثير على تمايز الخلايا الشحمية من خلال تنشيط PPAR-y.

ترتبط الأشكال المتعددة لجينات ENPP1/PC-1 Lys121GLN وIRS-1 Gly972Arg بزيادة خطر الإصابة بالتليف في NAFLD.

أظهرت الدراسات التجريبية أن تعدد أشكال جين MiRNA-10b، الذي ينظم تراكم الدهون ومستويات الدهون الثلاثية، في زراعة الخلايا يثبط تخليق مستقبلات PPAR-a، مما يؤدي إلى تطور تنكس دهني كبدي.

قد يرتبط أيضًا تعدد الأشكال 493 G/T لجين MTP، الذي يشفر بروتين نقل الدهون الثلاثية في VLDL، بتطور NAFLD.

وبالتالي، فإن التسبب في مرض NAFLD في السمنة معقد ويتضمن مقاومة الأنسولين، والسيتوكينات الشحمية، ووسطاء الالتهابات، والعديد من العوامل الأخرى. تتطلب المساهمة الفردية لكل منهم في تطوير NAFLD وتطوره مزيدًا من الدراسة.

المظاهر السريرية والتصنيف والتشخيص ومسار NAFLD

الأشكال السريرية والمورفولوجية الرئيسية لـ NAFLD هي: التنكس الدهني والتهاب الكبد الدهني والتليف وتليف الكبد.

عادةً ما يكون مرض NAFLD بدون أعراض، وفي أغلب الأحيان يتم اكتشاف المرض بالصدفة. المرضى الذين يعانون من الضمور الدهني لا يشكون أو أن شكاواهم غير محددة: الضعف والتعب وعدم الراحة والثقل في المراق الأيمن. مع تقدم المرض، عادة في مرحلة تليف الكبد، تظهر الأعراض التي تشير إلى تطور فشل الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي: زيادة في حجم البطن، وذمة، وعلامات "الكبد"، واليرقان المعتدل، وزيادة النزيف.

مرضي أعراض مرض الكبد الدهني NAFLDغير محددة ولا ترتبط عمومًا بأشكالها السريرية. في معظم الحالات، يتم تشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) بالصدفة عند اكتشاف مستويات مرتفعة من الترانساميناسات الكبدية، أو عند فحص الكبد بالموجات فوق الصوتية، أو عند ظهور علامات ارتفاع ضغط الدم البابي.

عند الفحص البدني، تم الكشف عن تضخم الكبد في 50-75٪ من المرضى الذين يعانون من NAFLD.

التشخيص المختبري

في المرضى الذين يعانون من NAFLD، فإن المؤشرات التي تميز الحالة الوظيفية للكبد (ALT، AST، ناقلة الببتيداز غاما غلوتاميل، الفوسفاتيز القلوي) لا تحدد مرحلة ونشاط العملية. زيادة المستوىيتم الكشف عن الترانساميناسات في الدم في 20-21٪ فقط من المرضى الذين يعانون من NAFLD. ومع ذلك، فإن مستويات الترانساميناز الطبيعية لا تستبعد إمكانية حدوث تغيرات التهابية نخرية وتليف الكبد. يكون احتمال الإصابة بـ NASH أعلى عندما تكون مستويات الترانساميناز أكثر من ضعف المستوى الطبيعي. وفقًا للبحث، في NASH، غالبًا ما تكون مستويات ALT أعلى من مستويات AST، وقد يشير انخفاض مستوى ALT مع السمنة المفرطة إلى وجود تليف شديد وتليف الكبد. مع تطور تليف الكبد لدى المرضى الذين يعانون من NAFLD، قد يتم اكتشاف ما يلي: نقص ألبومين الدم، نقص الصفيحات وزيادة في وقت تخثر الدم.

في بعض الحالات، يُظهر المرضى الذين يعانون من NAFLD اضطرابات في استقلاب الحديد (زيادة تشبع الفيريتين وتشبع ترانسفيرين المصل) والتي لا ترتبط بوجود داء ترسب الأصبغة الدموية الوراثي.

قد تكون علامة NAFLD هي المحتوى الموجود في مصل الدم لشظايا بروتين السيتوكيراتين -18 (CK18-Asp396)، الذي يتكون أثناء انقسامه بواسطة الكاسبيزات المنشطة من خلايا الكبد أثناء موت الخلايا المبرمج. تعتبر المستويات المتزايدة من شظايا السيتوكيراتين -18 خاصة بالتهاب الكبد الدهني وتساعد على تمييزه عن التنكس الدهني. خصوصية وحساسية هذه الطريقة هي 99.9٪ و 85.7٪ على التوالي.

في السنوات الأخيرة، تم استخدام الاختبارات الليفية لتشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) لتقييم شدة تلف الكبد. حساسية ونوعية الاختبارات الليفية هي 70-90٪. يزداد محتوى المعلومات الخاص بهم مع زيادة درجات التنكس الدهني و NASH والتليف. ومع ذلك، نظرًا للنقص الحالي في البيانات الموثوقة حول مقارنة الاختبارات مع التغيرات السريرية والمورفولوجية في الكبد لدى المرضى الذين يعانون من NAFLD أثناء إجراء خزعة ثقبية، فإن الاختبارات الليفية ليست الطريقة الرئيسية لتشخيص NAFLD.

مع NAFLD، يمكن أيضًا تحديد مكونات مختلفة لمتلازمة التمثيل الغذائي: زيادة مستويات الدهون الثلاثية، وانخفاض نسبة الكوليسترول الحميد في الدم، واضطرابات مختلفة في استقلاب الكربوهيدرات.

طرق التشخيص الآلي

تتضمن الطرق المرئية لتشخيص مرض NAFLD ما يلي: الموجات فوق الصوتيةوالتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للكبد.

يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية للكبد لدى المرضى الذين يعانون من NAFLD، كقاعدة عامة، عن فرط صدى أو زيادة منتشرة في "سطوع" حمة الكبد (تتجاوز صدى الكبد صدى الكلى)، وعدم وضوح نمط الأوعية الدموية، والتوهين البعيد. من إشارة الصدى. تبلغ حساسية ونوعية الموجات فوق الصوتية 60-94% و88-95% على التوالي، وتنخفض مع زيادة مؤشر كتلة الجسم ودرجة التنكس الدهني إلى 49% و75%.

وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب (CT) للكبد، فإن العلامات الرئيسية لـ NAFLD هي: انخفاض في الكثافة الإشعاعية بمقدار 3-5 HU (عادةً، تكون الكثافة الإشعاعية للكبد أقل من الكثافة الإشعاعية للطحال)، وزيادة كثافة الأوعية الدموية داخل الكبد. الأوعية الدموية والبوابة والوريد الأجوف السفلي مقارنة بكثافة أنسجة الكبد. يسمح التصوير المقطعي للكبد فقط بالتقييم غير المباشر لمرحلة NAFLD. يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين لتحديد شدة الارتشاح الدهني في الكبد. قد تشير البؤر ذات الكثافة المنخفضة إلى تراكم محلي للدهون في الكبد.

تتضمن الطريقة غير الجراحية لتشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي تصوير المرونة (الفيبروسكان)، الذي يحدد كثافة (تليف) الكبد باستخدام موجات مرنة. هذه الطريقة ليست مفيدة لمؤشر كتلة الجسم فوق 30، أي للسمنة، ولا تسمح بتشخيص التنكس الدهني والتهاب الكبد الدهني.

وبالتالي، فإن الطرق الفعالة لتشخيص NAFLD لها قيمة إعلامية تشخيصية معينة في التحديد النوعي لتنكس الكبد الدهني. ومع ذلك، لا تسمح أي من هذه الطرق بتحديد مرحلة العملية بدقة وتحديد التهاب الكبد الدهني وتحديد درجة نشاطه.

التشخيص المورفولوجي

حاليًا، "المعيار الذهبي" لتشخيص NAFLD هو خزعة ثقب الكبد، مما يجعل من الممكن تشخيص NAFLD بشكل موضوعي، وتقييم درجة نشاط NASH، ومرحلة التليف، والتنبؤ بمسار المرض، ومراقبة فعالية العلاج. . وفقًا للبحث، فإن الأهمية العملية لتشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) قبل إجراء الخزعة باستخدام طرق غير جراحية تبلغ 50٪ فقط.

منذ عام 2005، تم استخدام NAS (درجة نشاط NAFLD) التي اقترحها D. A. Kleiner على نطاق واسع في الممارسة السريرية لإجراء تقييم شامل للتغيرات المورفولوجية في الكبد في NAFLD (الجدول 1). يتضمن مقياس NAS المؤشرات التالية: شدة التنكس الدهني والالتهاب الفصيصي والانحلال البالوني لخلايا الكبد. يتم التقييم وفقًا للنقاط: النتيجة 0-2 تستبعد تشخيص التهاب الكبد الدهني غير الكحولي؛ 3-4 نقاط هي قيم حدودية يتم عندها اعتبار وجود آفة التهابية بشكل فردي؛ من المرجح جدًا أن تشير النتيجة من 5 إلى 8 إلى وجود NASH. يستخدم مقياس NAS أيضًا لتقييم فعالية علاج NAFLD، لأنه يسمح للشخص بتحديد ديناميكيات التغيرات المورفولوجية بشكل موثوق أثناء العلاج في فترة زمنية قصيرة نسبيًا.

يصاحب خزعة الكبد خطر منخفض نسبيًا لحدوث مضاعفات (0.06-0.32٪) ويتم إجراؤها عادةً في العيادة الخارجية.

بالطبع والتشخيص من NAFLD

يتميز مرض الكبد الدهني غير الكحولي، وخاصة في مرحلة التنكس الدهني، بمسار حميد نسبيا وتقدمي ببطء. ومع ذلك، يظل التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH) في كثير من الحالات غير معترف به في الوقت المناسب وفي غيابه العلاج المناسبيتقدم بنسبة 50٪ ويمكن أن يؤدي إلى تطور تليف الكبد وعواقب مميتة. تشير الدراسات إلى أنه في عموم السكان، يتقدم كل مريض ثالث مصاب بـ NASH إلى مرحلة تليف الكبد.

أهم العوامل التي تساهم في تطور تنكس الكبد الدهني وتطوره إلى التهاب الكبد الدهني مع التطور اللاحق للتليف ومن ثم تليف الكبد هي السمنة في منطقة البطن وزيادة الدهون الثلاثية في الدم واضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات.

يعتبر العديد من الباحثين أن التهاب الكبد الدهني هو السبب المحتمل لتطور تليف الكبد مجهول السبب: وفقًا للبحث، في 60-80٪ من الحالات، يتطور تليف الكبد خفي المنشأ نتيجة لـ NASH.

تشير نتائج الدراسات التي تغطي فترة مراقبة مدتها 10 سنوات للمرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي إلى تطور تليف الكبد وتطور تليف الكبد خلال هذه الفترة الزمنية بنسبة 20-40٪. بشكل عام، وفقا لهذه الدراسات، يتقدم المرض ببطء، ويعتمد التشخيص على مرحلة مرض الكبد الدهني غير الكحولي: الأكثر ملاءمة للتنكس الدهني، والأسوأ هو لتليف الكبد. خلال 4-10 سنوات من المتابعة، توفي 9-26% من المرضى بسبب تليف الكبد في المرحلة النهائية.

أظهرت دراسة أجريت في السويد أنه على مدى 15 عامًا من المتابعة لـ 129 مريضًا يعانون من السمنة المفرطة والذين يعانون من مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) المثبت شكليًا والمصحوب بفرط ترانس أميناز الدم المزمن، توفي 12.7% منهم بسبب الأمراض القلبية الوعائية و1.6% فقط بسبب أمراض الكبد.

في تليف الكبد الذي يتطور على خلفية NASH، في 3٪ من الحالات، من الممكن تطور سرطان الخلايا الكبدية.

علاج

يهدف علاج NAFLD في المقام الأول إلى العوامل التي تساهم في تطوره وتطوره، بالإضافة إلى تصحيح الاضطرابات الأيضية المرتبطة به. ولذلك، فإن الأهداف الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من NAFLD هي: تقليل شدة التنكس الدهني والتهاب الكبد الدهني في الكبد، ومنع تطور المرض إلى مرحلة تليف الكبد وفشل الخلايا الكبدية، والحد من مخاطر استقلاب القلب.

وبما أن السمنة هي العامل الأكثر أهمية الذي يساهم في تطور مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD)، فإن التدابير العلاجية تهدف في المقام الأول إلى تقليل وزن الجسم. إن تقليل وزن الجسم وخاصة كتلة الدهون الحشوية له تأثير مفيد على معظم الاضطرابات الأيضية المرتبطة بالسمنة.

أساس علاج المرضى الذين يعانون من السمنة ومرض الكبد الدهني غير الكحولي هو طرق غير دوائية: نظام غذائي متوازن مضاد لتصلب الشرايين مع دهون تقتصر على 25-30٪ من السعرات الحرارية اليومية، منخفضة السعرات الحرارية (مع عجز معتدل في السعرات الحرارية في النظام الغذائي اليومي يتراوح بين 500-600) سعرة حرارية) في مرحلة فقدان الوزن وسعرات حرارية في مرحلة الحفاظ على الوزن، وكذلك زيادة النشاط البدني. النشاط البدني هو عنصر إلزامي في العلاج. وفقا للبحث، عند الجمع بين النشاط البدني واتباع نظام غذائي متوازن، يتم تحسين المعلمات البيوكيميائية والتغيرات النسيجية في NAFLD بشكل ملحوظ.

لقد تم إثبات التأثير المفيد للنشاط البدني على مقاومة الأنسولين. هومارد ج. وآخرون. وفي عملهم، سجلوا زيادة في أكسدة الأحماض الدهنية وانخفاضًا في مقاومة الأنسولين لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أثناء النشاط البدني الهوائي اليومي، حتى في حالة عدم فقدان الوزن. عادة ما ترتبط درجة الانخفاض في مقاومة الأنسولين بكثافة التمارين البدنية، والتي يوصى بها يوميًا لمدة 30-40 دقيقة.

يترافق الانخفاض التدريجي في وزن الجسم (بمقدار 0.5-1 كجم أسبوعيًا) مع ديناميكيات إيجابية للمعلمات السريرية والمخبرية (مستويات ALT، AST، GGT، الجلوكوز، الدهون) والصورة المورفولوجية للكبد. ومع ذلك، مع فقدان الوزن السريع، قد يكون هناك تفاقم في التغيرات النسيجية المميزة لـ NAFLD، لذا فإن فقدان الوزن التدريجي مهم. أظهرت الدراسات أنه على خلفية فقدان الوزن السريع، من الممكن أيضًا زيادة مستويات ALT، خاصة عند الرجال، وكذلك عند النساء المصابات بالسمنة الشديدة.

إذا كانت غير فعالة طرق غير المخدراتلعلاج السمنة، يوصف العلاج الدوائي الذي يهدف إلى تقليل وزن الجسم.

أورليستات (زينيكال، إف هوفمان-لاروش المحدودة، سويسرا) هو حاليًا دواء آمن ومستخدم على نطاق واسع لعلاج السمنة. أورليستات (رباعي هيدروليبستاتين) هو مثبط محدد طويل المفعول لليباز المعدي المعوي الذي يقلل من تحلل الدهون الغذائية وامتصاصها لاحقًا بنسبة 30٪ تقريبًا. في الوقت نفسه، يقلل الدواء من كمية أحاديات الجليسريد والأحماض الدهنية الأساسية في تجويف الأمعاء، مما يقلل بدوره من ذوبان وامتصاص الكوليسترول ويساعد على تقليل مستواه في بلازما الدم. أورليستات لديه انتقائية عالية لإنزيمات الجهاز الهضمي، دون التأثير على امتصاص الكربوهيدرات والبروتينات والدهون الفوسفاتية. من المزايا المهمة للدواء هو عمله فقط داخل الجهاز الهضمي وغياب التأثيرات الجهازية.

نتائج العديد من الدراسات التي تم التحكم فيها بالعلاج الوهمي وغيرها من الدراسات التي أجريت حول العالم (XENDOS، X-PERT، XXL، وما إلى ذلك) تؤكد ليس فقط فعاليتها في تقليل وزن الجسم لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، ولكن أيضًا فعاليتها. تأثير إيجابيعلى مستويات الدهون في الدم، وتحسين حساسية الأنسولين، والحد من فرط الأنسولين. وقد ثبت سلامة استخدامه لمدة 4 سنوات.

لقد ثبت أن استخدام أورليستات لمدة عام مع تعديل نمط الحياة (نظام غذائي عقلاني منخفض السعرات الحرارية، والنشاط البدني) يسمح بتحقيق انخفاض كبير سريريًا في وزن الجسم بنسبة 5٪ أو أكثر من الانخفاض الأولي في 87٪ من المرضى. وأكثر من 10% - ما يصل إلى 51% من المرضى .

أظهرت الدراسات السريرية أنه عند المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يتناولون أورليستات، فإن تقليل وزن الجسم، وخاصة كتلة الأنسجة الدهنية الحشوية، له تأثير مفيد على عوامل الخطر القلبية الاستقلابية لتطوير الأمراض القلبية الوعائية وT2DM. أظهرت دراسة XENDOS أنه بعد أربع سنوات من العلاج بالأورليستات في المرضى الذين يعانون من ضعف تحمل الجلوكوز، انخفض خطر الإصابة بـ T2DM بنسبة 45٪. يؤدي العلاج بالأورليستات أيضًا إلى انخفاض كبير في مستويات الكوليسترول والدهون الثلاثية لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. تحسين طيف الدهونيتم تقليل الدم أثناء تناول أورليستات ليس فقط من خلال فقدان الوزن، ولكن أيضًا من خلال التأثير المباشر للدواء على امتصاص الكوليسترول في الأمعاء.

بالنسبة لمرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، توضح البيانات المستمدة من الدراسات المنشورة فعالية العلاج بالأورليستات ليس فقط في تقليل وزن الجسم، ولكن أيضًا في تقليل تنكس الكبد الدهني ومستويات الترانساميناز والدهون ومعلمات استقلاب الكربوهيدرات.

في دراسة عشوائية مضبوطة بالعلاج الوهمي، Zelber-Sagi S. et al. أظهر أنه في المرضى الذين تناولوا أورليستات مع نظام غذائي منخفض السعرات لمدة 6 أشهر، كان أورليستات متفوقًا على الدواء الوهمي في تحسين التغيرات النسيجية في الكبد (تقليل التنكس الدهني) وتقليل مستويات ALT (أكثر من مرتين)، مما سمح للمؤلفين باستنتاج أن أن علاج المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة بالاشتراك مع NAFLD يكون أكثر فعالية عند الجمع بين تدابير تعديل نمط الحياة مع تناول أورليستات.

أظهرت دراسة أجراها Harrison S. وآخرون أن المرضى الذين عولجوا بأورليستات مع فيتامين E 800 وحدة دولية واتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية شهدوا انخفاضًا كبيرًا في وزن الجسم بنسبة 9٪ من خط الأساس.<0,05) снижение уровня АЛТ в крови, уменьшение стеатоза печени, активности стеатогепатита и некроза гепатоцитов (по шкале активности НАЖБП NAS), однако выраженность фиброза не изменилась. Было также отмечено снижение инсулинорезистентности и повышение уровня адипонектина в крови. Увеличение уровня адипонектина коррелировало с улучшением гистологической картины печени .

وهكذا، تم إثبات فعالية العلاج بأورليستات في المرضى الذين يعانون من السمنة ومرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD)، والذي له تأثير مفيد على مسار مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) وعوامل الخطر المرتبطة به لتطوير أمراض القلب والأوعية الدموية وT2DM.

نظرًا لأن مقاومة الأنسولين تلعب دورًا رئيسيًا في تطور وتطور NAFLD، فإن استخدام العوامل الدوائية التي لها تأثير إيجابي على حساسية الأنسجة للأنسولين - محسسات الأنسولين - له ما يبرره. أكثر هذه الأدوية دراسة هو الميتفورمين.

لا يؤثر الميتفورمين بشكل مباشر على مقاومة الأنسولين فحسب، بل له أيضًا عدد من التأثيرات الأيضية المفيدة. في الكبد، يثبط الميتفورمين تخليق السكر وتحلل الجليكوجين، وكذلك تحلل الدهون وأكسدة FFA. في العضلات الهيكلية والأنسجة الدهنية، يحفز الدواء نشاط التيروزين كيناز لمستقبل الأنسولين، وينشط ناقل الجلوكوز GLUT4، ويعزز زيادة امتصاص واستخدام وأكسدة الجلوكوز، ويزيد من حساسية الأنسولين. في الأنسجة الدهنية، يمنع الدواء أيضًا تحلل الدهون وأكسدة FFA. للميتفورمين تأثير واضح مضاد للتصلب والقلب، ويبطئ امتصاص الكربوهيدرات في الأمعاء وله تأثير ضعيف لفقدان الشهية.

تشير البيانات المستمدة من العديد من الدراسات الأجنبية والمحلية إلى وجود تأثير إيجابي للميتفورمين على مسار NAFLD.

تم نشر دراسات تظهر انخفاضًا أكبر في حجم الكبد، كما تم قياسه بالموجات فوق الصوتية، وتحسنًا في الصورة النسيجية لـ NAFLD (انخفاض كبير في التسلل الدهني، ونشاط الالتهاب النخري، والتغيرات الليفية في الكبد) مع استخدام الميتفورمين في العلاج. جرعة 1500-2000 ملغ يوميا لمدة سنة واحدة، مقارنة بالمرضى الذين يتبعون نظاما غذائيا وحده. في الدراسة التي أجراها س.أ. بوتروفا وآخرون، في المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد ومرض الكبد الدهني غير الكحولي، كان هناك انخفاض كبير في مقاومة الأنسولين، والأمينات الكبدية في الدم وتحسين في المعلمات الأيضية (الجلوكوز والدهون) أثناء العلاج بالميتفورمين بجرعة 850 ملغ 2. مرات في اليوم مع اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية لمدة 6 أشهر ناير.س. وآخرون. أظهر أن استخدام الميتفورمين في المرضى الذين يعانون من NAFLD مع نظام غذائي متوازن يؤدي إلى انخفاض في مقاومة الأنسولين وانخفاض كبير في مستويات الأمينات الكبدية في الدم. نشر مارشيسيني جي نتائج دراسة أظهرت أنه في المرضى الذين يعانون من NAFLD، أدى العلاج بالميتفورمين لمدة أربعة أشهر إلى تحسين حساسية الأنسولين، وانخفاض الترانساميناسات وانخفاض حجم الكبد.

في دراسة عشوائية مزدوجة التعمية، M. Tiikkainen وآخرون. لوحظ انخفاض في مقاومة الأنسولين في الكبد ومستوى FFA والهيموجلوبين السكري في بلازما الدم عند علاج المرضى الذين يعانون من T2DM بالميتفورمين لمدة 16 أسبوعًا. لم يلاحظ المؤلفون تغيرات في مستويات الترانساميناسات الكبدية في الدم ومحتوى الدهون في الكبد (وفقًا لبيانات التصوير بالرنين المغناطيسي). أثناء العلاج بالميتفورمين في المرضى الذين يعانون من NAFLD، وثق عدد من الدراسات زيادة في مستوى الأديبونيكتين في الدم.

ترتبط السمنة ومرض NAFLD بالالتهاب المزمن والخلل البطاني، وهي عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. تؤكد البيانات المستمدة من العديد من الدراسات السريرية والتجريبية وجود تأثيرات ميتفورمين مؤيدة للالتهابات ومضادة للأكسدة، فضلاً عن قدرته على تقليل الخلل البطاني، والتي تحدد معًا آثاره الوقائية للأوعية الدموية والقلب.

أظهرت دراسة شملت 457 مريضًا يعانون من السمنة في البطن بدون T2DM تأثيرًا إيجابيًا للميتفورمين على عمليات انحلال الفيبرين عن طريق تقليل البلازما PAI-1 وعامل فون ويلبراند، وزيادة نشاط البلازمينوجين وتثبيط تراكم الصفائح الدموية. كان استخدام الميتفورمين مع نظام غذائي متوازن مصحوبًا بانخفاض في نشاط PAI-1 بنسبة 30-40٪.

وبالتالي، تشير نتائج البحث المقدمة إلى فعالية العلاج المركب مع الميتفورمين مع نظام غذائي متوازن في علاج المرضى الذين يعانون من السمنة ومرض الكبد الدهني غير الكحولي وعوامل الخطر المرتبطة بأمراض القلب والتمثيل الغذائي.

بالإضافة إلى الميتفورمين، هناك تقارير في الأدبيات حول فعالية استخدام الببتيد الشبيه بالجلوكاجون -1 (GLP-1) ومنبهات مستقبلات PPAR-y في NAFLD.

تعمل منبهات مستقبلات GLP-1 على تحفيز إفراز الأنسولين، وتثبيط إفراز الجلوكاجون الزائد، وإبطاء إفراغ المعدة، وتحفيز الشعور بالشبع، مما يؤدي عمومًا إلى فقدان الوزن.

في دراسة أجراها Tushuizen M.E. وآخرون. أظهر انخفاضًا في ALT وانخفاضًا في تنكس الكبد، وفقًا للتحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي، أثناء العلاج بالإكسيناتيد لمدة 44 أسبوعًا.

تعمل منبهات مستقبلات PPAR-y (الثيازوليدين ديون) على تحسين حساسية الأنسولين بشكل رئيسي عن طريق زيادة ترسب الأحماض الدهنية الأساسية في الخلايا الشحمية وبالتالي تقليل مستوياتها في الدم وتقليل الآثار السلبية للأحماض الدهنية الدهنية على الكبد. كما يحفز الثيازوليدينديون تمايز الخلايا الشحمية، ويزيد عدد الخلايا الشحمية الصغيرة شديدة الحساسية لعمل الأنسولين، ويقمع تكوين الجلوكوز في الكبد.

أظهرت الدراسات التأثير الإيجابي للثيازوليدين ديون (الروزيجليتازون والبيوجليتازون) على مسار مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD). وهكذا، فإن إعطاء الثيازوليديدين ديون للمرضى الذين يعانون من السمنة ومرض الكبد الدهني غير الكحولي أدى إلى تحسين الصورة النسيجية للكبد، وخفض مقاومة الأنسولين، وخفض مستويات الترانساميناسات في الدم.

قد يترافق استخدام الثيازوليدين ديون مع تطور آثار غير مرغوب فيها، مثل: احتباس السوائل في الجسم، وزيادة الوزن بسبب تراكم الدهون في الدهون تحت الجلد، وفقر الدم المعتدل نتيجة لزيادة حجم الدم في الدورة الدموية، وبالتالي استخدام الأدوية في هذه المجموعة محدود.

هناك عدد من الدراسات حول استخدام الأدوية ذات النشاط المضاد للأكسدة ومضادات الكبد، مثل الدهون الفوسفاتية الأساسية، والبيتين، وفيتامين E، وحمض أورسوديوكسيكوليك، في المرضى الذين يعانون من NAFLD.

يتم إعطاء أهمية كبيرة في علاج المرضى الذين يعانون من السمنة و NAFLD لتصحيح اضطرابات القلب والأوعية الدموية المرتبطة بها. نظرًا لأن NAFLD عادةً ما يتم دمجه مع اضطرابات استقلاب الدهون، وخاصة فرط ثلاثي جليسريد الدم، فإن المرضى يخضعون لتصحيح باستخدام الستاتينات. تشير نتائج الأبحاث إلى فعالية وسلامة الستاتينات في علاج NAFLD، على الرغم من أن أمراض الكبد في المرحلة النشطة (بما في ذلك تلك المصحوبة بزيادة الترانساميناسات) مدرجة في قائمة موانع استخدامها. وفقا للبحث، في المرضى، بغض النظر عن وجود السمنة و NAFLD، لوحظ زيادة في نشاط الترانساميناسات الكبدية أثناء تناول الستاتينات في 0.5-2٪ من الحالات، ويعتمد على جرعة الأدوية وهي عابرة. في دراسة أجراها N. Chalasani وآخرون. وقد تبين أنه في الأفراد الذين لديهم مستويات مرتفعة في البداية من الترانساميناسات الكبدية (AST> 40 وحدة / لتر، ALT> 35 وحدة / لتر)، فإن تناول الستاتينات لم يسبب زيادتها. أظهرت نتائج HPS (دراسة حماية القلب)، والتي شملت 20 ألف شخص تناولوا سيمفاستاتين لفترة طويلة، زيادة ملحوظة سريريًا في نشاط الترانساميناسات الكبدية لدى 0.8٪ فقط من المرضى.

في الختام، أود أن أشير إلى أن مرض الكبد الدهني غير الكحولي هو مرض شائع إلى حد ما، خاصة بين الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة؛ يرتبط من الناحية المرضية بمقاومة الأنسولين واضطرابات التمثيل الغذائي، مما يزيد من خطر الوفاة بسبب المضاعفات، وخاصة القلب والأوعية الدموية، ويؤثر على نوعية حياة المرضى. يؤكد الانتشار المتزايد للسمنة و NAFLD وعوامل الخطر المرتبطة بتطوير T2DM و CVD وصعوبات التشخيص وعدم وجود خوارزمية مقبولة بشكل عام لإدارة هؤلاء المرضى مرة أخرى أهمية هذه المشكلة. ستساعد دراسة NAFLD الإضافية في تطوير خوارزمية مثالية لفحص وإدارة المرضى الذين يعانون من السمنة و NAFLD في مراحل مختلفة من تطور المرض، بالإضافة إلى مجموعة من التدابير العلاجية التي تهدف إلى علاج ومنع تطور NAFLD، وتصحيح اضطرابات القلب والتمثيل الغذائي. وعوامل الخطر لتطوير أمراض القلب والأوعية الدموية وT2DM.

الأدب

1. Bueverov A.O.، Bogomolov P.O.، Mayevskaya M.V. العلاج المرضي لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي: الأساس المنطقي والفعالية والسلامة // الأرشيف العلاجي. - 2007. - رقم 79(8). - ص1-4.
2. بوتروفا إس إيه، إليسيفا إيه يو، إيلين إيه في. فعالية الميتفورمين والمرضى الذين يعانون من متلازمة التمثيل الغذائي ومرض الكبد الدهني غير الكحولي // السمنة والتمثيل الغذائي. - 2008. - رقم 2(15). - ص 17-21.
3. إيفاشكين في.تي.، درابكينا أو.إم.، بويفيروفا إي.إل. الستاتينات ومرض الكبد الدهني غير الكحولي: سلامة الاستخدام // الأخبار الطبية الروسية. - 2010. - رقم الخامس عشر(1). - ص 17-26.
4. Ivashkin V.T.، Drapkina O.M.، Shulpekova Yu.O. تشخيص وعلاج مرض الكبد الدهني غير الكحولي / إرشادات. م: دار النشر ذات المسؤولية المحدودة M-Vesti، 2009.
5. نيكيتين آي جي. برنامج فحص للتعرف على مدى انتشار مرض الكبد الدهني غير الكحولي وتحديد عوامل الخطر لتطور المرض // الأخبار الطبية الروسية. - 2010. - رقم الخامس عشر(1). - ص41-6.
6. بافلوف سي إس، إيفاشكين ف.تي. خزعة الكبد: المنهجية والممارسة اليوم // المجلة الروسية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد وأمراض القولون والمستقيم. - 2006. - رقم السادس عشر(4). - ص65-78.
7. Adams L.، Angulo P. علاج مرض الكبد الدهني غير الكحولي // مجلة الدراسات العليا الطبية. - 2006. - رقم 82. - ص 315-22.
8. الخوري ن.، ديكسون إل.، فيلدشتاين أ. السمية الدهنية في مرض الكبد الدهني غير الكحولي: ليست كل الدهون متساوية // مراجعة الخبراء لأمراض الجهاز الهضمي والكبد. - 2009. - رقم 3(4). - ص 445-51.
9. براوننج ج.د.، وهورتون ج.د. الوسطاء الجزيئيون لتنكس دهني الكبد وإصابة الكبد // J Clin Invest. - 2004. - رقم 114. - ص 147-52.
10. براوننج جيه، سزكزيبانياك إل، دوبينز آر، وآخرون. انتشار تنكس دهني الكبد بين سكان المناطق الحضرية في الولايات المتحدة: تأثير العرق // أمراض الكبد. - 2004. - رقم 40. - ر.1387-95.
11. Bugianesi E.، Gentilcore E.، Manini R.، Natale S.، Vanni E.، Villanova N. تجربة عشوائية محكومة للميتفورمين مقابل فيتامين E أو نظام غذائي وصفي في مرض الكبد الدهني غير الكحولي // Am J Gastroenterol. - 2005. - رقم 100. - ص 1082-90.
12. Bugianesi E.، Gastaldelli A.، Vanni E.، Gambino R.، Cassader M.، Baldi S.، Ponti V.، Pagano G.، Ferrannini E.، Rizzetto M. مقاومة الأنسولين لدى المرضى غير المصابين بالسكري والذين لا يتناولون الكحول مرض الكبد الدهني: المواقع والآليات // Diabetogia. - 2005. - رقم 48. - ص 634-42.
13. Chavez-Tapia N.، Barrientos-Gutierrez T.، Tellez-Avila F.، Sanchez-Avila F.، Montano-Reyes M.، Uribe M. محسسات الأنسولين في علاج مرض الكبد الدهني غير الكحولي: مراجعة منهجية // World J جاسترونتيرول . - 2006. - رقم 12(48). - ص 7826-31.
14. Charles M.، Morange P.، Eschwege E. تأثير تغير الوزن والميتفورمين على انحلال الفيبرين و العامل فون ويلبراند في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة وغير المصابين بالسكري // رعاية مرضى السكري. - 1998. - رقم 21. - ر. 1967-72.
15. Cnop M.، Havel P.، Utzschneider K. علاقة الأديبونيكتين بتوزيع الدهون في الجسم وحساسية الأنسولين والبروتينات الدهنية في البلازما: دليل على الأدوار المستقلة للعمر والجنس // Diabetologia. - 2003. - رقم 46. - ص 459-69.
16. دونجيوفاني بي، فالنتي إل، آر راميتا، دالي إيه كيه وآخرون. ترتبط المتغيرات الجينية التي تنظم إشارات مستقبلات الأنسولين بخطورة تلف الكبد لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكبد الدهني غير الكحولي // القناة الهضمية. - 2010. - رقم 59. - ص 267-73.
17. Ekstedt M.، Franzen L.، Mathiesen U. Statins في أمراض الكبد الدهنية غير الكحولية وأنزيمات الكبد المرتفعة بشكل مزمن: دراسة متابعة نسيجية // J hepatol. - 2007. - رقم 47(1). - ص 135-41.
18. Fassio E.، Alvarez E.، Dominguez N. التاريخ الطبيعي لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي: دراسة طولية لخزعات الكبد // أمراض الكبد. - 2004. - رقم 40. - ص 820-6.
19. Feldstein A.، Charatcharoenwitthaya P.، Treeprasertsuk S.، Benson J.، Enders F.، Angulo P. التاريخ الطبيعي لمرض الكبد الدهني غير الكحولي لدى الأطفال: دراسة متابعة لمدة تصل إلى 20 عامًا // القناة الهضمية. - 2009. - رقم 58(11). - ص 1538-44.
20. Feldstein A.E.، Wieckowska A.E.، Lopez A.R.، Liu Y.C.، Zein N.N.، McCullough A.J. مستويات جزء Cytokeratin-18 كمؤشرات حيوية غير موسعة لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي: دراسة التحقق من الصحة متعددة المراكز لالتهاب الكبد الدهني // أمراض الكبد. - 2004. - رقم 39(1). - ص 188-96.
21. Festi D.، Colecchia A.، Sacco T.، Bondi M.، Roda E.، Marchesini G. تنكس دهني الكبد لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة: الجوانب السريرية والأهمية النذير // Obes Rev. - 2004. - رقم 5(1). - ص 27-42.
22. Ghany M.، Premkumar A.، ​​Park Y.، Liang T.، Yanovski J.، Kleiner D.، Hoofnagle J. دراسة تجريبية لعلاج بيوجليتازون لالتهاب الكبد // أمراض الكبد. - 2009. - رقم 50(4). - ص 564-8.
23. هاريسون إس إيه، فيشت دبليو، برونت إي إم، نويشفاندر-تيتري بي إيه أورليستات للأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن والمصابين بالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي: تجربة عشوائية مستقبلية // أمراض الكبد. - 2009. - رقم 49(1). - ص 80-6.
24. Hasegawa T.، Yoneda M.، Nakamura K.، Makino I.، Terano A. Plasma تحويل مستوى عامل النمو-بيتال وفعالية ألفا توكوفيرول في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي: دراسة تجريبية // الغذاء. فارماكول. هناك. - 2001. - رقم 15 (10). - ص 1667-72.
25. هومارد جيه إيه، تانر سي جيه، سلينتز سي إيه تأثير حجم وشدة التدريب على حساسية الأنسولين // J Appl Physiol. - 2004. - رقم 96. - ص 101-6.
26. Hui J.، Hodge A.، Farrell G. ما وراء مقاومة الأنسولين في NASH: TNF-alpha أو adiponectin؟ // أمراض الكبد. - 2004. - رقم 40. - ص 46-54.
27. Kleiner D.E.، Brunt E.M.، Van Natta M.، Behling C.، Contos M.J.، Cummings O.W.، Ferrell L.D.، Liu Y.C.، Torbenson M.S.، Unalp-Arida A.، Yeh M.، McCullough A.J.، Sanyal A.J. شبكة البحوث السريرية لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي. تصميم والتحقق من صحة نظام التسجيل النسيجي لمرض الكبد الدهني غير الكحولي // أمراض الكبد. - 2005 يونيو. - رقم 41(6). - ص 1313-21.
28. كريمبف إم، لافيل إم، باسديفانت أ، وآخرون. تأثير أورليستات على متلازمة التمثيل الغذائي المحددة بواسطة NCEP ATP-III في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو زيادة الوزن: التحليل التلوي من 20 دراسة عشوائية مزدوجة التعمية في جميع أنحاء العالم // Obese Rev. - 2005. - رقم 6(1). - ص 166.
29. Lazo M.، Clark J. وبائيات مرض الكبد الدهني غير الكحولي: منظور عالمي // ​​Semin Liver Dis. - 2008. - رقم 28(4). - ص 339-50.
30. Marchesini G.، Brizi M.، Morselli-Labate A.، Bianchi G.، Bugianesi E.، McCullough A.، Forlani G.، Melchionda N. جمعية مرض الكبد الدهني غير الكحولي مع المقاومة // صباحا. جيه ميد. - 1999. - رقم 107 (5). - ص 450-5.
31. Marchesini G.، Bianchi G.، Tomassetti S.، Zoli M.، Melchionda N. Metformin في التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // The Lancet. - 2001. - رقم). - ص 893 - 4.
32. Mazhar S.، Shiehmorteza M.، Sirlin C. تقييم موسع للتنكس الدهني الكبدي // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2009. - رقم 7(2). - ص 135-40.
33. Mehta R.، Thomas E.، Bell J.، Johnston D.، Taylor S. وسائل غير جراحية لقياس محتوى الدهون الكبدية // World J Gastroenterol. - 2008. - رقم 14(22). - ص 3476-83.
34. Milner K.، Van der Poorten D.، Xu A.، Bugianesi E.، Kench J.، Lam K.، Chisholm D.، George J. ترتبط مستويات البروتين المرتبطة بالحمض الدهني الشحمي بالالتهاب والتليف في مرض الكبد الدهني غير الكحولي / / أمراض الكبد. - 2009. - رقم 49(6). - ص 1926-34.
35. Mofrad P.، Contos M.، Haque M. الطيف السريري والنسيجي لمرض الكبد الدهني غير الكحولي المرتبط بقيم ALT الطبيعية // أمراض الكبد. - 2003. - رقم 37. - ر.1286-92.
36. Musso G.، Gambino R.، Cassader M. مرض الكبد الدهني غير الكحولي من التسبب في المرض إلى الإدارة: تحديث // مراجعات السمنة. - 2010. - رقم 11(6). - ص 430-45.
37. Nair S.، Diehl A.، Wiseman M. Metformin في علاج التهاب الكبد الدهني غير الكحولي: تجربة تجريبية مفتوحة التسمية // Aliment Pharmacol Ther. - 2004. - رقم 20. - ص 23-8.
38. سابونجو تي، نازليجوي واي، كاراوجلانوجلو إم وآخرون. آثار سيبوترامين وأورليستات على نتائج الموجات فوق الصوتية، ومقاومة الأنسولين ومستويات انزيم الكبد لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // روم. جي جاسترونتارول. - 2003. - رقم 12. - ص 189-92.
39. Schwenzer N.، Springer F.، Schraml C.، Stefan N.، Machann J.، Schick F. تقييم موسع وتقدير تنكس دهني الكبد عن طريق الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي والرنين المغناطيسي // J Hepatol. - 2009. - رقم 51(3). - ص 433-45.
40. Stefan N.، Kantartzis K.، Häring H. الأسباب والعواقب الأيضية للكبد الدهني // مراجعات الغدد الصماء. - 2008. - رقم 29(7). - ص 939-60.
41. Targher G.، Bertolini L.، Scala L.، Zoppini G.، Zenari L.، Falezza G. تنكس دهني كبدي غير كحولي وعلاقته بزيادة المؤشرات الحيوية للبلازما للالتهاب والخلل البطاني لدى الرجال غير المصابين بالسكري. دور الأنسجة الدهنية الحشوية // Diabet Med. - 2005. - رقم 22(10). - ص 1354-8.
42. Tiikkainen M.، Hakkinen A.، Korsheninnikova E. آثار روزيجليتازون والميتفورمين على محتوى الدهون في الكبد، ومقاومة الأنسولين الكبدي، وإزالة الأنسولين، والتعبير الجيني في الأنسجة الدهنية في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 // مرض السكري. - 2004. - رقم 53. - ص 2169-76.
43. Tilg H.، Diehl A. السيتوكينات في التهاب الكبد الدهني الكحولي وغير الكحولي // N Engl J Med. - 2000. - رقم 343(20). - ص 1467-76.
44. Tilg H.، Diehl A.، Li Z.، Lin H.، Yang S. Cytokines والتسبب في التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // القناة الهضمية. - 2005. - رقم 54. - ص 303-6.
45. توباري م.، هاشيموتو إي. تصوير التهاب الكبد الدهني غير الكحولي: مزايا ومزالق التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب // Intern Med. - 2009. - رقم 48(10). - ص 739-46.
46. توبلاك هـ، زيجلر أو، كيلر يو، وآخرون. X-PERT: تخفيض الوزن باستخدام أورليستات في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يتلقون نظامًا غذائيًا منخفض الطاقة بشكل طفيف أو معتدل: الاستجابة المبكرة للعلاج تتنبأ بالحفاظ على الوزن // مرض السكري السمنة ميتاب. - 2005. - رقم 7(6). - ص 699-708.
47. Torer N.، Ozenirler S.، Yucel A.، Bukan N.، Erdem O. أهمية السيتوكينات والإجهاد التأكسدي والتعبير عن BCL-2 في التسبب في التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // المجلة الاسكندنافية لأمراض الجهاز الهضمي. - 2007. - رقم 42 (9). - ص 1095-101.
48. تورجيرسون جي إس، هاوبتمان جيه، بولدرين إم إن، وآخرون. دراسة زينيكال في الوقاية من مرض السكري لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة (XENDOS): دراسة عشوائية لأورليستات كعامل مساعد لتغييرات نمط الحياة للوقاية من مرض السكري من النوع 2 لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة // رعاية مرضى السكري. - 2004. - رقم 27(1). - ص 155-61.
49. Tushuizen M.E.، Bunck M.C.، Pouwels P.J.، وآخرون. مقلدات الإنكريتين كخيار علاجي جديد للتنكس الدهني الكبدي // Liver Int. - 2006. - رقم 26. - ر.1015-7.
50. أوتزشنايدر كيه إم، كان إس.إي. دور مقاومة الأنسولين في مرض الكبد الدهني غير الكحولي // مجلة الغدد الصماء والتمثيل الغذائي السريري. - 2006. - رقم 91(12). - ص 4753-61.
51. Uygun A.، Kadayifci A.، Isik A.T.، Ozgurtas T.، Deveci S.، Tuzun A.، Yesilova Z.، Gulsen M.، Dagalp K. Metformin في علاج المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي // Aliment Pharmacol Ther . - 2004. - رقم 19(5). - ص 537-44.
52. Webb M.، Yeshua H.، Zelber-Sagi S.، Santo E.، Brazowski E.، Halpern Z.، Oren R. القيمة التشخيصية لمؤشر الكبد الكلوي المحوسب للتقدير الصوتي لتنكس الكبد الدهني // AJR. - 2009. - رقم 192. - ص 909-14.
53. ويرث أ. تخفيض وزن الجسم والأمراض المصاحبة له عن طريق أورليستات: تجربة الرعاية الصحية الأولية XXL // Diabetes Obes Metab. - 2005. - رقم 7(1). - ص 21-7.
54. زيلبر ساجي إس، كيسلر أ، برازوفسكي إي، وآخرون. تجربة عشوائية مزدوجة التعمية وهمي لأورليستات لعلاج مرض الكبد الدهني غير الكحولي // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2006. - رقم 4. - ص 639-44.
55. Zheng L.، Lv G.، Sheng J.، Yang Y. تأثير miRNA-10b في تنظيم مستوى التنكس الدهني الخلوي من خلال استهداف تعبير PPAR-α، وهي آلية جديدة للتسبب في NAFLD // J. Gastroenterol. هيباتول. - 2010. - رقم 25(1). - ص 156-63.

NAFLD ما هو؟ مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) مشكلة حديثة! الوضع الحالي للمشكلة هو أن معدل انتشار مرض الكبد الدهني غير الكحولي يختلف بشكل كبير في بلدان مختلفة من العالم ويصل إلى 20-30٪ من إجمالي سكان العالم. لوحظ أعلى معدل انتشار لهذا المرض في المناطق ذات نمط الحياة الحضري - الولايات المتحدة الأمريكية والصين واليابان وأستراليا وأمريكا اللاتينية وأوروبا والشرق الأوسط. وفي معظم بلدان آسيا وأفريقيا، يكون معدل انتشار المرض أقل بكثير، حوالي 10%.

ما هو NAFLD: التوزيع والأعراض والتشخيص

مرض الكبد الدهني غير الكحولي عند الأطفال

ترتبط الزيادة الوبائية في حالات الإصابة بـ NAFLD ارتباطًا وثيقًا بزيادة انتشار السمنة. وهكذا، ووفقا لتحليل منهجي، في الفترة من 1980 إلى 2013، ارتفع عدد الأطفال المصابين بالسمنة من 8.1 إلى 12.9% بين الأولاد ومن 8.4 إلى 13.4% بين الفتيات في البلدان المتأخرة، ووفق 16.9% إلى 23.8% ومن 16.9% إلى 23.8%. 16.2 إلى 22.6% في الدول المتقدمة.

وقد تضاعف معدل انتشاره بين المراهقين الأمريكيين، وفقًا للدراسات السكانية، خلال العشرين عامًا الماضية وبلغ 11% بين المراهقين بشكل عام، ووصل إلى 48.1% بين المراهقين الذكور الذين يعانون من السمنة المفرطة. ونظراً لارتفاع مستوى انتشار زيادة الوزن والسمنة بين أطفال المدارس، ينبغي الافتراض بأن الاتجاهات المحلية والعالمية متسقة.

أعراض مرض الكبد الدهني غير الكحولي

ليس لمرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) أي أعراض سريرية ثابتة وعادة ما يكون اكتشافًا عرضيًا عند الأطفال الذين لا يعانون من أعراض. وعادة ما يتم اكتشاف المرض قبل سن 10 سنوات. تهيمن على الصورة العرضية للمرض عند الأطفال علامات غير محددة: الضعف العام، التعب المتسارع، الإرهاق. في 42-59٪ من المرضى، في كثير من الأحيان مع تطور التهاب الكبد الدهني، لوحظ الألم في منطقة البطن اليمنى. في الفحص البدني، تم العثور على تضخم الكبد بدرجات متفاوتة في أكثر من 50٪ من الحالات.

يمكن أن يحدث الحثل الصباغي الحليمي للجلد، والذي يُطلق عليه أيضًا الشواك الأسود، والذي يتميز بفرط تصبغ في طيات الجلد على الرقبة وتحت الذراعين، في ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من NAFLD ويرتبط بمقاومة الأنسولين. يعد قياس محيط الخصر عند الأطفال، على عكس البالغين، معيارًا كافيًا لتأكيد وجود السمنة المركزية ومؤشرًا مهمًا لتطور المتلازمة الأيضية. هناك حاجة إلى تطوير معايير عمرية دولية ومحلية لقيم محيط الخصر لاستخدامها عملياً.

آفاق تشخيص وعلاج NAFLD

خطوة البداية في تشخيص المرض هي تحديد المستويات المرتفعة من الترانساميناسات الكبدية و/أو الأعراض فوق الصوتية للتنكس الدهني أثناء الفحص الروتيني بالموجات فوق الصوتية. من أجل التشخيص في الوقت المناسب، ونظرًا لعدم وجود علامات سريرية وكيميائية حيوية محددة، هناك حاجة لإجراء فحص نشط في المجموعات المعرضة للخطر. يوصى بالفحص للأطفال الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة. يهدف البحث التشخيصي إلى تحديد التنكس الدهني باستخدام تقنيات التصوير، وتوضيح أسباب تطور التنكس الدهني أثناء الفحص المختبري، وتحديد مرحلة المرض من خلال الفحص النسيجي.

وبالمناسبة، يمكنك التعرف على أمراض المرارة وعلاجها من خلال هذا المقال.

إن تطور التنكس الدهني هو رد فعل عالمي لتأثير العوامل الداخلية والخارجية المختلفة، وبالتالي فإن توضيح العامل المسبب لتكوينه يحتل مكانة رائدة في تشخيص المرض. من الممكن تشخيص NAFLD في حالة عدم وجود علامات ذات طبيعة أخرى لتدمير الكبد، وخاصة التهاب الكبد المناعي الذاتي والفيروسي الناجم عن المخدرات.

الأمراض والحالات التي تتطلب التشخيص التفريقي مع NAFLD عند الأطفال:

الأمراض العامة (الجهازية):

• أمراض جهازية حادة.
• عيب البروتين والطاقة.
• التغذية الوريدية الكلية؛
• فقدان الوزن السريع.
• فقدان الشهية العصبي؛
• دنف.
• متلازمة الأيض؛
• أمراض التهاب الأمعاء؛
• مرض الاضطرابات الهضمية؛
• التهاب الكبد الفيروسي؛
• الغدة الدرقية والخلل تحت المهاد.
• متلازمة الكلوية؛
• متلازمة فرط النمو البكتيري.

• تليّف كيسي؛
• متلازمة شواتشمان.
• مرض ويلسون.
• نقص A1-أنتيتريبسين.
• داء ترسب الأصبغة الدموية.
• نقص بروتينات الدم بيتا.
• الجالاكتوز في الدم.
• فركتوز الدم.
• تيروزين الدم (النوع الأول) ؛
• أمراض تخزين الجليكوجين (النوع الأول، السادس)؛
• عيوب في أكسدة الأحماض الدهنية الميتوكوندريا والبيروكسيزومية.
• عيوب في تخليق الأحماض الصفراوية.
• بيلة هوموسيستينية.
• فرط بروتينات الدم الشحمية العائلي.
• داء ماديلونج الشحمي.

الأمراض الوراثية الخلقية النادرة:

• متلازمة أهلستروم.
• متلازمة بارديت بيدل.
• متلازمة برادر ويلي.
• متلازمة كوهين.
• متلازمة كانتو (حذف 1p36)؛
• متلازمة ويبر كريستيان.

• الإيثانول.
• هرمون الاستروجين.
• الكوكايين.
• نيفيديبين.
• الديلتيازيم.
• عقار تاموكسيفين.
• فالبروات.
• زيدوفودين.
• الميثوتريكسيت.
• لام-أسباراجيناز؛
• مذيب؛
• مبيدات حشرية.

عوامل الخطر لتشكيل المرض

يمكن تقسيم العوامل التي تساهم في ظهور المرض إلى مجموعتين: تلك التي يمكن تعديلها وتلك التي لا يمكن تصحيحها عن طريق التدخل التصحيحي. ومن بين العوامل التي يتم تعديلها هي العوامل الدستورية والغذائية. الخصائص الجينية والجنس والأصل العرقي هي من بين العوامل التي لا يمكن تصحيحها.

عوامل الخطر الدستورية الرئيسية لتطور المرض والتي يمكن تعديلها عند الأطفال هي السمنة ومقاومة الأنسولين. يزيد التاريخ العائلي للسمنة أو NAFLD أو T2DM من خطر الإصابة بمرض الكبد الدهني لدى الأطفال. وجدت إحدى الدراسات أن 78% من الآباء و59% من إخوة الأطفال المصابين بهذا المرض كانوا يعانون أيضًا من مرض الكبد الدهني، والمرض وراثي بشكل كبير.

يرتبط انخفاض الوزن عند الولادة بالسمنة المبكرة وهو أيضًا مؤشر لمرض NAFLD. تم الحصول على أدلة على أن السمنة ليست فقط، ولكن أيضًا زيادة الوزن الزائد في سن 1-10 سنوات تزيد من خطر حدوثها بالفعل في سن 1-10 سنوات. مرحلة المراهقة. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الزيادة السريعة في الوزن لدى الأطفال الذين يعانون من السمنة المفرطة تعتبر أيضًا عامل خطر. في كثير من الأحيان، يتم تشخيص التنكس الدهني عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات، والذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة. مقاومة الأنسولين العابرة والتي تحدث في بلوغيزيد من الاضطرابات الأيضية ويؤدي إلى تطور مظاهر متلازمة التمثيل الغذائي.

وتشمل العوامل التي يمكن تصحيحها أيضًا العوامل الغذائية. وقد تبين أن بعض السمات الغذائية، وهي الاستهلاك المفرط للكربوهيدرات والفركتوز والسكروز، وعدم التوازن بين أحماض أوميغا 6 وأوميغا 3 المتعددة غير المشبعة في النظام الغذائي، تساهم في تطور هذا المرض.

بالمناسبة، وجد علماء من الولايات المتحدة مؤخرًا أن تناول علبتين فقط من المشروبات الغازية الحلوة في يوم واحد سيزيد بشكل كبير من احتمالية الإصابة بمرض الكبد الدهني غير الكحولي.

العوامل الدستورية التي لا يمكن تعديلها تشمل الجنس والعرق. وبالتالي، يعد جنس الذكور عامل خطر منفصل للمرض: المرض أكثر شيوعًا عند الأولاد منه عند البنات، بنسبة 2:1. لقد ثبت أن معدل انتشار NAFLD هو الأعلى بين الأمريكيين من أصل اسباني.

ومن المسلم به أن بداية المرض وتطوره يرتبطان بخصائص فردية معينة للجينوم. قد تترافق تعدد أشكال النوكليوتيدات المفردة غير المعروفة (SNPs) للجينات من مجموعات مختلفة مع تطور وتطور NAFLD:

1. الجينات المرتبطة بمقاومة الأنسولين (الأديبونيكتين، الريسيستين، مستقبلات الأنسولين، مستقبلات البيروكسيسوم المنشط بالناشر y).
2. الجينات المسؤولة عن التمثيل الغذائي الكبدي للأحماض الدهنية الحرة (الليباز الكبدي، اللبتين، مستقبلات اللبتين، الأديبونيكتين، البروتين الناقل ثلاثي الجليسريد الميكروسومي).
3. الجينات المرتبطة بالسيتوكين (عامل نخر الورم - أ، إنترلوكين -10).
4. الجينات المرتبطة بالتليف في الكبد (عامل النمو المحول ب1، عامل نمو النسيج الضام، مولد الأنجيوتنسين).
5. جينات مستقبلات الذيفان الداخلي.
6. الجينات المشاركة في تطور الإجهاد التأكسدي (فوق أكسيد ديسموتاز -2).

مقال فيديو عن NAFLD

وفي ختام المقال، نقترح عليك أن تتعرف بمزيد من التفصيل على جزأين من مقال فيديو عن مرض الكبد الدهني:

الجزء 1

الجزء 2

مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD)، أو التنكس الدهني، تنكس الكبد الدهني، هو مرض تتراكم فيه الدهون المحايدة في خلايا الكبد، مما يؤدي إلى تدميرها. عوامل الخطر هي الوزن الزائد ومقاومة الأنسولين بسبب مرض السكري من النوع 2. ومع ذلك، غالبًا ما يؤثر مرض NAFLD على الأشخاص النحيفين أيضًا. يمكن أن يؤدي هذا المرض إلى مضاعفات إذا لم تقم بزيارة الطبيب في الوقت المناسب وبدء العلاج الفعال.

عرض الكل

الأسباب

مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) هو مرض تمتلئ فيه خلايا الكبد بالدهون المحايدة التي تضعف الوظيفة. بعد ذلك، تنفجر خلايا الكبد بسبب الدهون الزائدة، وفي مكانها يتشكل التليف الأول ثم تليف الكبد. تتناقص الأنسجة النشطة وظيفيًا، وتظهر اضطرابات التمثيل الغذائي الأخرى. في تصنيف أمراض الكبد، يتم إعطاء هذا المرض مكانا منفصلا.

الأسباب الرئيسية لتطور تسلل الدهون:

• الاضطرابات الأيضية في مقاومة الأنسولين - متلازمة التمثيل الغذائي مع السمنة.
• الأمراض المزمنة في الجهاز الهضمي.
• التسمم بالمعادن الثقيلة والمبيدات الحشرية والسموم الأخرى.
• تناول الأدوية - وسائل منع الحمل عن طريق الفم، الجلايكورتيكويدات، والمضادات الحيوية، حمض النيكيتونالستاتينات.
• سوء التغذية، فقدان الوزن المفاجئ أو زيادة الوزن.
• التهاب الكبد الفيروسي.



الكبد الكثير الدهون

علاج

التهاب الكبد الدهني – مرض خطيرمما قد يؤدي إلى تليف الكبد إذا لم يتم وصف العلاج في الوقت المناسب. هناك أخبار جيدة - تم تصحيح المرض بنجاح بمساعدة اتباع نظام غذائي متوازن، وكذلك تناول أدوية حماية الكبد والعلاجات الشعبية.

يلعب دور مهم في علاج تنكس الدهون عن طريق تطبيع عملية التمثيل الغذائي والعمليات الهضمية.



كيفية خفض مستويات الكوليسترول في الدم

أجهزة حماية الكبد

هناك العديد من أجهزة حماية الكبد مع آليات عمل مختلفة.

في حالة تنكس الكبد الدهني، يتم استخدام مركبات محفزة للدهون تستخدم الدهون المحايدة من خلايا الكبد. لهم التركيب الكيميائيتتميز بوجود مجموعات الميثيل.



الأدوية الرئيسية لعلاج الآفات في مرحلة التنكس الدهني:

• هيبترال.
• الدهون الأساسية (Rezalut، Essentiale forte، Essliver، Phosphogliv).
• مستخلص شوك الحليب (سيليمار، كارسيل، جيبابين).
• الفيتامينات – حمض الفوليك، ميثيل كوبالامين، فيتامين يو.
• الاستعدادات حمض urso- وchenodeoxycholic (هينوفالك، Ursofalk، Ursoliv، Livodexa، Urdoxa).



الكبد الدهني الكبدي - الأسباب والأعراض والعلاج والوصفات الشعبية والنظام الغذائي

هيبترال

هذا مركب مضاد للدهون يسمى S-adenosylmethionine. إنه موجود ويتم تصنيعه في الجسم، وهو ضروري لإنتاج خلايا جديدة باعتباره مانحا لمجموعات الميثيل القابلة للتغيير. يشارك في تركيب مختلف الناقلات العصبية وغيرها من المواد الهامة. لذلك، في حالة الإصابة بمرض الكبد الدهني، فإنه يخفف الأعراض مثل الخمول، والاكتئاب، واللامبالاة، ومشاكل المفاصل.

يعزز S-adenosylmethionine استخدام الدهون المحايدة من خلايا الكبد ويعيد عملية التمثيل الغذائي للدهون. يعكس عملية التسلل الدهني، ويمنع التليف وتغيرات تليف الكبد. له تأثير إيجابي على وظيفة إزالة السموم. يحسن تخزين الجلوكوز على شكل الجليكوجين - في مرض السكري، فهو يقلل من مستواه في الدم عن طريق الحفاظ على خلايا الكبد.

متوفر على شكل أقراص ومحلول للحقن. في الوريد و الحقن العضليالتوافر البيولوجي للدواء Heptral هو 95٪، بينما في السبيل الهضمييتم امتصاص 5% فقط.

الدهون الفوسفاتية الأساسية

الاسم الكيميائي هو الفسفوليبيدات، والتي تشمل عدة فئات من المركبات - فسفوتيديل كولين (الليسيثين)، فسفوتيديلينوسيتول، فسفوتيديل سيرين.

هذه الأدوية عبارة عن مركبات موجهة للدهون تعمل على تعزيز التخلص من الدهون المتراكمة في الخلايا والتي تسبب تنكس الكبد الدهني. وجود مجموعات الميثيل في تكوينها، فإنها تعزز عمليات تجديد الأعضاء وإزالة السموم.

تعمل الدهون الأساسية على تحسين امتصاص الدهون، كونها مستحلبات، وتطبيع عمليات الهضم، ولها تأثير مفرز الصفراء. مع تنكس دهني في أنسجة الكبد يعاني الجهاز الهضمييزداد الميل لتكوين حصوات المرارة. يساعد الليسيثين على تقليل مستويات الكوليسترول في الصفراء، مما يجعلها أقل لزوجة.

يزيد الفوسفوتيديلينوسيتول من حساسية المستقبلات الخلوية لعمل الأنسولين، وهو أمر مهم في متلازمة التمثيل الغذائي - مرض السكري من النوع 2.

يحتوي الفوسفوجليف على حمض الجليسرريزيك الذي يمنع تكاثر الفيروسات في التهاب الكبد الدهني.

شوك الحليب

نبات له مستخلصه تأثير وقائي للكبد. له تأثير مفرز الصفراء. وهو مضاد للأكسدة - وهذا ضروري عندما ينضب الجلوتاثيون في الكبد، والذي يحدث بسبب التسمم.



يحسن عملية الهضم والامتصاص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون، لأنه يحفز تدفق الصفراء. تطبيع تخليق البروتين في الكبد، ومنع الوذمة. يعزز تكوين الجليكوجين من الجلوكوز الزائد في الدم، وهو أمر مهم لمتلازمة التمثيل الغذائي.

ينطبق كما علاج إضافيمع الضمور الدهني. له تأثير إيجابي على عملية التمثيل الغذائي في متلازمة المبيض المتعدد الكيسات، والذي غالبا ما يصاحب تنكس دهني لدى النساء.

يحتوي كل من Silimar وKarsil وLegalon على مستخلص نبات الشوك الحليبي، ويحتوي جيبابين أيضًا على مستخلص الأبخرة.

الفيتامينات

من بينها هناك أيضا مركبات موجهة للدهون. يحدث التهاب الكبد الدهني في أمراض الجهاز الهضمي بسبب نقص العوامل المساعدة المهمة مثل ميثيل كوبالامين (B12) وحمض الفوليك. وبدونها، تكون عملية استعادة خلايا الكبد بطيئة، وتترسب الدهون المحايدة بشكل مكثف في خلايا الكبد.

التهاب المعدة الضموري، وزيادة التلوث البكتيري للأمعاء الدقيقة يسبب نقص الكوبالامين - عامل القلعة الخارجي. في هذه الحالة، يتطور فقر الدم وتضخم الكبد والطحال.

المضادات الحيوية والسلفوناميدات تتداخل مع استقلاب حمض الفوليك. يمكن أن تتراكم الدهون الثلاثية، أي الدهون المحايدة، في الكبد بعد هذا العلاج.

يعمل مركب الكولين الشبيه بالفيتامين على تحسين استقلاب الدهون، ويزيد من حساسية الخلايا للأنسولين، مما يعزز استخدام الجلوكوز. الواردة في الغافث - نبات طبي.

فيتامين يو - حمض الثيوكتيك أو ليبويك. يستخدم لإزالة السموم في حالة التسمم بالمعادن الثقيلة والسموم الأخرى. له تأثير مضاد للدهون في مرض الكبد الدهني. يوصف لمرض السكري من النوع 2 كعامل مضاد لنقص الأكسجين ولتقليل مقاومة الأنسولين.

الأحماض الصفراوية

أورسوليف، أورسوسان، أورسوفالك، هينوفالك - الأحماض الصفراوية. لها تأثير معقد على التسلل الدهني:

• حماية الخلايا من التلف.
• لديهم تأثير مفرز الصفراء، وقمع انتشار البكتيريا في الأمعاء الدقيقة - SIBO، الذي يلعب دورا هاما في التسبب في تنكس دهني.
• خفض مستويات الكوليسترول عن طريق تحسين التمثيل الغذائي للدهون.



نظام عذائي

تعتمد نتيجة علاج الارتشاح الدهني على التغذية السليمة.إذا كنت تعاني من تنكس دهني، يجب عليك تجنب الأطعمة التالية:

• الدهون المشبعة - شحم الخنزير، واللحوم الدهنية، والدهون المتحولة في المايونيز، والسمن، وبدائل زبدة الكاكاو.
• المقلية.
• مدخن.
• الحفاظ على.
• الكحول.
• منتجات الدقيق.
• قهوة.

الدهون المشبعة تعزز تراكم الدهون في خلايا الكبد. الأطعمة المقلية هي مصدر للجذور الحرة. منتجات الدقيق تؤدي إلى تفاقم مقاومة الأنسولين. تزيد القهوة من محتوى الهوموسيستين في الدم - بينما يتطلب ارتباطه كمية كبيرةالجهات المانحة لمجموعات الميثيل.

في الوقت الحالي، يعد مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) أحد أكثر الأمراض شيوعًا في أمراض الكبد، مما يؤدي إلى تدهور نوعية الحياة والعجز والوفاة. يرجع ذلك في المقام الأول إلى ارتفاع خطر تطور مرض NAFLD مع تطور التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH) وفشل الكبد وسرطان الخلايا الكبدية. يتراوح معدل انتشار NAFLD بين السكان من 10 إلى 40٪، في حين أن معدل الإصابة بـ NASH هو 2-4٪.

علم الأوبئة والتسبب في NAFLD

يجمع مفهوم مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) بين مجموعة من التغيرات السريرية والمورفولوجية في الكبد، والتي تتمثل في تنكس الكبد الدهني، والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH)، والتليف، والتليف الكبدي، والتي تتطور لدى المرضى الذين لا يشربون الكحول بجرعات سامة للكبد (لا يزيد عن 40 جم من الإيثانول يوميًا للرجال والنساء). لا يزيد عن 20 جرام للنساء). NAFLD يحدث في جميع الفئات العمرية، ولكن الأكثر عرضة للخطرالنساء الذين تتراوح أعمارهم بين 40-60 سنة والذين يعانون من علامات متلازمة التمثيل الغذائي (MS) معرضون لتطورها.

يرتبط التسبب في NAFLD ارتباطًا وثيقًا بمتلازمة مقاومة الأنسولين (IR)، ونتيجة لذلك تتراكم الدهون الثلاثية (TG) في الكبد ويتشكل مرض الكبد الدهني (FHL) - المرحلة الأولى أو "دفعة" المرض. بعد ذلك، يتم إطلاق الأحماض الدهنية الحرة (FFA) من الأنسجة الدهنية ويتم تصنيعها من جديد في خلايا الكبد، مما يساهم في حدوث الإجهاد التأكسدي، وهو "الدفعة" الثانية للمرض ويؤدي إلى تطور تغييرات مدمرة التهابية في الكبد على شكل التهاب الكبد الدهني.

لوحظ الحد الأقصى لخطر الإصابة بـ NAFLD في مجموعة الأشخاص المصابين بمرض التصلب العصبي المتعدد - هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 (DM)، والسمنة، وارتفاع الدهون الثلاثية في الدم. تتراوح نسبة الإصابة بـ NAFLD لدى مرضى السكري من النوع 2 والسمنة، وفقًا لدراسات مختلفة، من 70 إلى 100٪. في الوقت نفسه، لوحظ مرض السكري من النوع 2 أو ضعف تحمل الجلوكوز (IGT) في 10-75٪، والسمنة - في 30-100٪، وارتفاع الدهون الثلاثية في الدم - في 20-92٪ من المرضى الذين يعانون من NAFLD. في الوقت نفسه، تم العثور على علامات NAFLD في 10-15٪ من الأشخاص الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لمرض التصلب العصبي المتعدد، والتي قد تكون ناجمة عن آليات إمراضية أخرى لتشكيل NAFLD، على سبيل المثال، متلازمة التكاثر المفرط للبكتيريا في الأمعاء أو دسباقتريوز. ، كما هو شائع في الأدب المحلي.

ترتبط الآليات الرئيسية لتطور NAFLD في خلل التنسج المعوي بخلل في تخليق البروتينات الدهنية من الفئتين A وC، والتي تعد شكل النقل لـ TG في عملية تكوين البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا (VLDL)، أيضًا مثل التسمم الداخلي المعوي، والذي يسمح لنا أن نعتبر هذه الحالة كمصدر إضافي للإجهاد التأكسدي (الشكل.).

تسمح لنا العلاقة بين التسبب في NAFLD وIR باعتبار هذا المرض أحد المكونات المستقلة لمرض التصلب العصبي المتعدد، والذي تكمن أهميته السريرية في التطور الكبير لتلف الأوعية الدموية الناتج عن تصلب الشرايين.

أظهر عدد من الدراسات أن NAFLD يزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) بغض النظر عن تنبؤات ومظاهر مرض التصلب العصبي المتعدد الأخرى. وهذا ما تؤكده العديد من الحقائق، والتي تشمل ارتباط NAFLD مع تركيز الأديبونيكتين في البلازما. من المعروف أن الأديبونيكتين له تأثير مضاد للتصلب المتعدد، ووفقًا للعديد من الدراسات المستقبلية، فإن انخفاض مستواه يعد مؤشرًا مبكرًا للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والتصلب المتعدد. كان لدى المرضى الذين يعانون من NAFLD تركيزات أديبونيكتين في البلازما أقل من الأصحاء.

بالإضافة إلى ذلك، في هذه الفئة من المرضى، مقارنة بالمجموعة الضابطة، هناك زيادة كبيرة في سمك الطبقة الداخلية (TI) للشريان السباتي، والتي يتم التعرف عليها أيضًا كعلامة تحت سريرية موثوقة لتصلب الشرايين. لقد ثبت أن قيمة TI التي تقل عن 0.86 ملم ترتبط بانخفاض خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وأكثر من 1.1 - بخطر مرتفع. في المرضى الذين يعانون من NAFLD، يبلغ متوسط ​​قيمته 1.14 ملم.

هناك علامة تحت سريرية أخرى لتصلب الشرايين موجودة في المرضى الذين يعانون من NAFLD وهي تحديد الخلل البطاني، وهو ما يتم تأكيده من خلال انخفاض توسع الأوعية المعتمد على البطانة للشريان العضدي في المرضى الذين يعانون من NAFLD. وعلاوة على ذلك، فإن الانخفاض في هذا المؤشر يرتبط بدرجة التغيرات المورفولوجية في الكبد، بغض النظر عن الجنس والعمر والأشعة تحت الحمراء وغيرها من مكونات مرض التصلب العصبي المتعدد.

وبالتالي، فإن التسبب في NAFLD يرتبط ارتباطًا وثيقًا بمرض التصلب العصبي المتعدد، وحقيقة تطور هذا المرض تغير تشخيص هؤلاء المرضى، سواء في شكل تطور فشل الكبد أو في شكل زيادة كبيرة في حدوث مضاعفات الأمراض القلبية الوعائية.

العيادة والتشخيص

بشكل عام، يتميز NAFLD بمسار بدون أعراض، لذلك، في أغلب الأحيان، يواجه الطبيب متلازمة التحلل الخلوي التي تم اكتشافها عن طريق الخطأ أثناء دراسة كيميائية حيوية. في هذه الحالة، فإن المريض المصاب بـ NAFLD، كقاعدة عامة، إما لا يقدم شكاوى، أو أنه غير محدد في شكل متلازمة وهنية نباتية (ضعف، تعب) وانزعاج في المراق الأيمن. يشير وجود حكة جلدية ومتلازمة عسر الهضم، إلى جانب تطور اليرقان وارتفاع ضغط الدم البابي، إلى مرحلة متقدمة من مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD).

أثناء الفحص الموضوعي للمرضى الذين يعانون من NAFLD، يتم لفت الانتباه إلى تضخم الكبد، الذي يحدث في 50-75٪، وتضخم الطحال، الذي يتم اكتشافه في 25٪ من المرضى.

تتميز الاختبارات المعملية لـ NAFLD بالتغيرات التالية:

زيادة في نشاط ناقلة أمين الألانين (ALT) والأسبارتيك (AST) بما لا يزيد عن 4-5 مرات، ومؤشر AST/ALT لا يزيد عن 2، وفي كثير من الأحيان يزداد نشاط ALT؛

زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي (ALP) وناقلة الببتيداز الغلوتاميل (GGTP)؛

فرط ثلاثي جليسريد الدم، فرط كوليسترول الدم.

ارتفاع السكر في الدم (IGT أو مرض السكري من النوع 2)؛

نقص ألبومين الدم، زيادة مستويات البيليروبين، نقص الصفيحات، زيادة وقت البروثرومبين في المرضى الذين يعانون من NAFLD في مرحلة متقدمة.

قد يكون الفرق التفاضلي الرئيسي بين GC وNASH، المتوفر في الممارسة السريرية، هو شدة المتلازمة الكيميائية الحيوية للانحلال الخلوي.

ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن عدم وجود تغييرات في المعلمات المختبرية التي تميز الحالة الوظيفية للكبد (ALT، AST، ALP، GGTP) لا يستبعد وجود عملية التهابية مدمرة وتليف.

كما ذكرنا أعلاه، يتم إجراء بحث تشخيصي فيما يتعلق بتحديد متلازمة الانحلال الخلوي لدى المريض، في حين يشير وجود مرض السكري من النوع 2 والسمنة في منطقة البطن وارتفاع ضغط الدم الشرياني واضطرابات استقلاب الدهون إلى وجود احتمال كبير للإصابة بـ NAFLD. يعد إجراء هذا التشخيص أمرًا صعبًا للغاية نظرًا للحاجة إلى استبعاد جميع الأسباب الأخرى التي تسبب انحلال الخلايا وتنكس دهني كبير الحويصلات والتغيرات الالتهابية المدمرة في الكبد. ينبغي استبعاد الطبيعة الثانوية لتلف الكبد (الجدول 1).

لتوضيح التشخيص، يمكن استخدام الطرق الآلية (الموجات فوق الصوتية)، والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI))، والتي تجعل من الممكن التحقق من تضخم الكبد، وتقييم درجة تنكس الكبد بشكل غير مباشر وتسجيل تشكيل ارتفاع ضغط الدم البابي.

تعد الموجات فوق الصوتية وسيلة غير مكلفة، ووفقًا لبعض المؤلفين، وسيلة مفيدة إلى حد ما لتشخيص تنكس الكبد الدهني. هناك 4 علامات رئيسية بالموجات فوق الصوتية لتنكس الكبد الدهني:

توهين الصدى البعيد؛

فرط نشاط الكبد المنتشر ("الكبد المشرق")؛

زيادة صدى الكبد مقارنة بالكلى.

عدم وضوح نمط الأوعية الدموية.

تشمل مزايا الموجات فوق الصوتية أيضًا القدرة على تسجيل ديناميكيات علامات التنكس الدهني، بما في ذلك أثناء العلاج.

عند إجراء الأشعة المقطعية للكبد، فإن العلامات الرئيسية التي تشير إلى وجود تنكس دهني هي:

تقليل الكثافة الإشعاعية للكبد، والتي تكون عادة 50-75 وحدة، إلى 3-5 وحدات (عند إجراء التصوير المقطعي دون تعزيز التباين في الوريد، تنخفض كثافة أنسجة الكبد المصابة بالتنكس الدهني بحوالي 1.6 وحدة لكل ملليجرام من TG الموجود في جرام واحد من أنسجة الكبد)؛

الكثافة الإشعاعية للكبد المصاب بالتنكس الدهني أقل من الكثافة الإشعاعية للطحال.

تصور الأوعية داخل الكبد، والوريد الأجوف السفلي والبوابة كهياكل أكثر كثافة مقارنة بأنسجة الكبد؛

العبور عادي الأوعية الدمويةمناطق الكبد ذات التباين الإشعاعي المنخفض (نموذجي للتنكس الدهني البؤري).

بشكل عام، يعد التصوير المقطعي أقل إفادة من الموجات فوق الصوتية لآفات الكبد المنتشرة، ولكنه الطريقة المفضلة لتشخيص آفات الكبد المنتشرة. الأمراض البؤرية.

مزايا التصوير بالرنين المغناطيسي الحديث عالي المجال مقارنة بطرق التصوير الأخرى هي: تباين عالٍ لصورة الأنسجة بسبب نسبة الإشارة إلى الضوضاء المفيدة، والقدرة على الحصول على صورة كاملة للعضو في أي عرض، بالإضافة إلى موارد البرامج الكبيرة تستخدم للتشخيص التفريقي.

ومع ذلك، فإن جميع طرق تشخيص التصور، على الرغم من محتوى المعلومات العالي إلى حد ما، لا تسمح بتقييم وجود علامات التهاب الكبد الدهني، ودرجة نشاطه ومرحلته التغيرات الليفيةفي الكبد. لذلك، من أجل التحقق من التشخيص، من الضروري إجراء خزعة ثقبية.

قيمة خزعة ثقب الكبد في الممارسة السريرية مثيرة للجدل. من ناحية، فإن خزعة الكبد فقط هي التي تجعل من الممكن إجراء تشخيص تفريقي بين التنكس الدهني والتهاب الكبد الدهني، وتقييم مرحلة التليف، واستنادا إلى البيانات النسيجية، للتنبؤ بالمسار الإضافي للمرض، وكذلك استبعاد الأسباب الأخرى لمرض الكبد. ضرر. ومع ذلك، فإن الافتقار إلى الوعي بين الأطباء حول جدوى هذه الطريقة والمرضى بشأن سلامة هذه الطريقة يعيق الإدخال الفعال للخزعة البزلية في الممارسة العملية.

بالإضافة إلى ذلك، لا تزال المعايير المورفولوجية لـ NAFLD تناقش بنشاط. حتى الآن، تم استخدام التصنيف الذي اقترحه Brunt E. (1999، 2001) على نطاق واسع في الممارسة العملية، والذي يقسم NAFLD اعتمادًا على درجة التنكس الدهني ونشاط الالتهاب ومرحلة تليف الكبد:

I. درجات التنكس الدهني بالقطيرات الكبيرة:

الصف 0: لا تنكس دهني.
الدرجة الأولى: تنكس دهني يصل إلى 33% من خلايا الكبد.
الدرجة الثانية: تنكس دهني 33-66% من خلايا الكبد.
الدرجة الثالثة: تنكس دهني أكثر من 66%.

ثانيا. درجات ناش:

درجة واحدة (ناش معتدل) - تنكس دهني من 1-2 درجة، الحد الأدنى من انحطاط البالون في المنطقة الثالثة من الأسينوس، التهاب مفصص - تسلل متناثر أو الحد الأدنى من الخلايا اللمفاوية، التهاب البوابة غائب أو ضئيل.
الدرجة الثانية (معتدل ناش) - تنكس دهني من أي درجة (قطرات كبيرة وصغيرة)، انحطاط بالون معتدل في المنطقة الثالثة من عنيبة، بوابة خفيفة أو معتدلة والتهاب مفصص في المنطقة الثالثة من عنيبة، قد يكون هناك تليف حول الجيوب الأنفية.
ناش 3 درجة (ناش شديد) - تنكس دهني باناسينار (مختلط)، انحطاط بالوني شديد، التهاب مفصص شديد، التهاب بابي خفيف أو معتدل.

ثالثا. مراحل التليف:

المرحلة 1 - التليف حول الجيوب الأنفية/التليف المحيط بالخلية في المنطقة 3 من العصب، البؤري أو المنتشر؛
المرحلة 2 - التليف حول الجيوب الأنفية / حول الخلايا في المنطقة 3 من العنيبة، التليف البؤري أو واسع النطاق حول الباب.
المرحلة 3 - التليف الجسير البؤري أو المنتشر.
المرحلة 4 - تليف الكبد.

ومع ذلك، وفقا لعدد من المؤلفين، فإن هذا التصنيف لا يعكس مجموعة كاملة من السمات المورفولوجية المكتشفة في المرضى الذين يعانون من NAFLD أثناء الفحص النسيجي. في الآونة الأخيرة، واستنادًا إلى التصنيف الحالي، تم تطوير واقتراح درجة نشاط NAFLD (NAS)، والتي تمثل تقييمًا شاملاً للتغيرات المورفولوجية في الدرجات وتجمع بين معايير مثل تنكس دهني (0-3)، والتهاب مفصص (0-2) و تنكس خلايا الكبد بالبالون (0-2). درجة أقل من 3 تسمح لنا باستبعاد NASH، ودرجة أكثر من 5 تشير إلى وجود التهاب الكبد لدى المريض. يستخدم هذا المقياس في المقام الأول لتقييم فعالية علاج NAFLD، لأنه يسمح بتحديد موثوقية ديناميكيات التغيرات المورفولوجية أثناء العلاج في فترة زمنية قصيرة نسبيًا.

في الحالات التي يكون فيها إجراء خزعة ثقبية غير ممكن، يتم تشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) وفقًا لخوارزمية تسمح باستبعاد أمراض الكبد الأخرى خطوة بخطوة (الجدول 2).

نظرًا لحقيقة أن جميع المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد معرضون لخطر الإصابة بـ NAFLD، فإن المرضى الذين يعانون من السمنة ومرض السكري من النوع 2 أو IGT واضطرابات استقلاب الدهون يحتاجون إلى فحص إضافي، بما في ذلك الطرق السريرية والمخبرية والأدوات لتشخيص NAFLD، وعلى وجه الخصوص، NASH . ومع ذلك، حتى الآن، لا يتم تضمين NAFLD ومظاهره سواء في معايير تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد أو في خوارزمية فحص المرضى المشتبه في إصابتهم به (الجدول 3).

يشمل فحص المرضى في مرحلة المظاهر قبل السريرية لمرض التصلب العصبي المتعدد ما يلي:

التاريخ (الوراثة، نمط الحياة، عادات الأكل، النشاط البدني)؛

قياسات الجسم البشري (مؤشر كتلة الجسم (BMI)، الخصر (WC) والورك (HC)، مؤشر WC/HC)؛

مراقبة ضغط الدم (BP)، دراسة تخطيط كهربية القلب؛

تقييم مستوى الدهون (TG، الكوليسترول الكلي، كوليسترول البروتين الدهني عالي ومنخفض الكثافة (كولسترول HDL، كوليسترول LDL)، بلازما apo-B)؛

تحديد مستوى الجلوكوز في الصيام، واختبار تحمل الجلوكوز وفقًا للمؤشرات؛

صيام الأنسولين في الدم.

مع الأخذ في الاعتبار تواتر NAFLD ودوره وأهميته، يجب أن تتضمن خوارزمية فحص المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد طرقًا سريرية ومخبرية ومفيدة لتقييم الحالة الوظيفية للكبد:

الفحص الموضوعي (تقييم تضخم الكبد، تضخم الطحال، تحديد توسع الشعريات، حمامي راحي، وما إلى ذلك)؛

اختبار الدم السريري (وجود نقص الصفيحات وفقر الدم) ؛

تقييم المعلمات البيوكيميائية التي تعكس الحالة الوظيفية للكبد (ALT، AST، GGTP، الفوسفاتيز القلوي، البيليروبين الكلي، البروثرومبين، البروتين)؛

الموجات فوق الصوتية للكبد (درجة التنكس الدهني، تضخم الكبد، ارتفاع ضغط الدم البابي);

تنظير المعدة والأمعاء الليفي (فحص الدوالي في المريء)؛

التصوير المقطعي، التصوير بالرنين المغناطيسي، فحص النظائر المشعة للكبد؛

خزعة ثقب الكبد.

المؤشرات الإلزامية للخزعة هي:

العمر أكثر من 45 عامًا والانحلال الخلوي المزمن لأسباب غير معروفة.

مزيج من التحلل الخلوي المزمن مجهول السبب مع ظهورين على الأقل من مظاهر مرض التصلب العصبي المتعدد، بغض النظر عن العمر.

من الممكن تقييم مسار NAFLD بناءً على الفحص النسيجي للكبد. ومع ذلك، عندما لا تتوفر الخزعة، هناك تنبؤات تشير إلى وجود خطر كبير لتطور مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) مع تطور التهاب الكبد والتليف، والتي تم تحديدها أثناء المعالجة الإحصائية للنتائج كمية كبيرةالملاحظات.

وتشمل هذه:

العمر أكثر من 45 سنة؛

أنثى؛

مؤشر كتلة الجسم أكثر من 28 كجم/م2؛

زيادة نشاط ALT بمقدار مرتين أو أكثر؛

مستوى TG أكثر من 1.7 مليمول/لتر؛

وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

داء السكري من النوع 2؛

مؤشر الأشعة تحت الحمراء (HOMA-IR) أكثر من 5.

يشير تحديد أكثر من معيارين إلى ارتفاع خطر الإصابة بتليف الكبد.

لصياغة تشخيص سريري كامل، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار بيانات الفحوصات السريرية والمخبرية والفعالة، وتحديد عوامل المسار غير المواتي للمرض والمكونات الأخرى لمرض التصلب العصبي المتعدد. نظرًا لأن تشخيص "مرض الكبد الدهني غير الكحولي" غير متوفر بعد في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض (منظمة الصحة العالمية، 1998)، فيمكن إجراء صياغته من قبل الممارسين مع مراعاة قواعد تشخيص مرض الكبد الكحولي والتهاب الكبد الفيروسي. في التشخيص، من الأفضل الإشارة في المقام الأول إلى وحدة تصنيف الأمراض التي تطور عليها NAFLD، يليها شكل المرض (التهاب الكبد أو NASH)، ودرجة التنكس الدهني (وفقًا للموجات فوق الصوتية)، ونشاط التهاب الكبد ومرحلة المرض. التغيرات الليفية في الكبد في حالة خزعة الكبد. إذا لم يتم إجراء دراسة مورفولوجية، فإن الاستنتاج المقبول، كما هو الحال مع أمراض الكبد الأخرى، هو: تليف غير معروف. أمثلة على التقارير التشخيصية:

السمنة من الدرجة الثانية. مرض الكبد الدهني غير الكحولي: تنكس دهني من الدرجة الثانية (وفقًا للموجات فوق الصوتية)، تليف غير معروف (لم يتم إجراء خزعة).

مرض فرط التوترالمرحلة الثانية. المرحلة الأولى من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، عالية المخاطر. دسليبوبروتين الدم الثانوي، مجتمعة. داء السكري، تم تشخيصه حديثا. السمنة من الدرجة الأولى. مرض الكبد الدهني غير الكحولي: التهاب الكبد الدهني غير الكحولي، النشاط المعتدل، المرحلة الثانية من التغيرات الليفية (التليف حول الباب).

داء السكري من النوع 2، تعويض. مرض الكبد الدهني غير الكحولي: التهاب الكبد الدهني غير الكحولي، النشاط الشديد (المسار الشديد)، التليف الشديد (الجسر).

داء السكري من النوع 2، اللا تعويضية. تليف الكبد نتيجة التهاب الكبد الدهني غير الكحولي الشديد، المعاوضة، فئة الأطفال ب، ارتفاع ضغط الدم البابي الشديد، الاستسقاء، توسع الأوردةعروق المريء من الدرجة الثانية.

علاج مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD).

نظرًا للاحتمال الكبير لحدوث مسار غير مواتٍ لـ NAFLD، خاصة بالاشتراك مع مظاهر أخرى لمرض التصلب العصبي المتعدد، فإن جميع المرضى، بغض النظر عن شدة المرض، يحتاجون إلى مراقبة وعلاج ديناميكيين. ومع ذلك، لم يتم بعد تطوير أساليب علاجية موحدة لإدارة المرضى الذين يعانون من NAFLD.

تعتمد اتجاهات العلاج المستخدمة لمرضى NAFLD على آليات تطور المرض، والتي تشمل في المقام الأول متلازمة IR والإجهاد التأكسدي، وبالتالي فإن أهم المهام لهذه الفئة من المرضى هي:

1. تصحيح الاضطرابات الأيضية:

فقدان وزن الجسم (النظام الغذائي وممارسة الرياضة)؛

- زيادة حساسية المستقبلات الخلوية للأنسولين (الميتفورمين، الثيازوليدينيديون)؛

انخفاض في مستويات TG (الألياف، الستاتينات)؛

انخفاض تركيز TNFa (البنتوكسيفيلين)؛

العلاج الخافضة للضغط (مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II) ؛

علاج الإجهاد التأكسدي:

مضادات الأكسدة وحماية الكبد (فيتامين E، سيليبينين، البيتين، N- أسيتيل سيستئين، حمض أورسوديوكسيكوليك (UDC)، حمض ليبويك (ALA))؛

استعادة الميكروبات المعوية (eubiotics، البروبيوتيك، البريبايوتكس).

نظام عذائي. أخذا بالإعتبار الأفكار الحديثةفيما يتعلق بمسببات مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD)، والتسبب فيه، وعوامل تقدمه، يوصى بالمبادئ الغذائية التالية للمرضى:

للمرضى الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة - انخفاض في قيمة الطاقة الإجمالية للنظام الغذائي. يتم تحديد السعرات الحرارية اليومية بشكل فردي اعتمادًا على وزن الجسم والعمر والجنس ومستوى النشاط البدني باستخدام صيغ خاصة. أولاً، احسب عدد السعرات الحرارية اللازمة لعملية التمثيل الغذائي الأساسي:

للنساء:

18-30 سنة: (0.06 × الوزن بالكيلو جرام + 2.037) × 240
31-60 سنة: (0.034 × الوزن بالكيلو جرام + 3.54) × 240
أكبر من 60 سنة: (0.04 × الوزن بالكيلو جرام + 2.76) × 240

للرجال:

18-30 سنة: (0.06 × الوزن بالكيلو جرام + 2.9) × 240
31-60 سنة: (0.05 × الوزن بالكيلو جرام + 3.65) × 240
أكبر من 60 سنة: (0.05 × الوزن بالكيلو جرام + 2.46) × 240.

يتم ضرب القيمة الناتجة بمعامل النشاط البدني (1.1 - نشاط منخفض، 1.3 - معتدل، 1.5 - عمل بدني ثقيل أو رياضة نشطة) ويتم الحصول على محتوى السعرات الحرارية في النظام الغذائي اليومي. لتقليل وزن الجسم، يتم طرح 500-700 سعرة حرارية من نفقات الطاقة اليومية المحسوبة. ومع ذلك، يجب أن يكون الحد الأدنى من السعرات الحرارية اليومية 1200 سعرة حرارية على الأقل للنساء و1500 سعرة حرارية على الأقل للرجال. لقد ثبت أن انخفاض وزن الجسم بنسبة 5-10٪ يصاحبه انخفاض في تضخم الكبد الطحال، ونشاط ALT، وAST ويرتبط بتراجع تنكس الكبد الدهني. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن فقدان الوزن السريع يمكن أن يؤدي إلى تطور NASH "الحاد" مع تكوين تليف بابي ونخر مركزي على خلفية زيادة كبيرة في النشاط الالتهابي بسبب زيادة تدفق FFA إلى الكبد على خلفية تحلل الدهون المحيطية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والمصابين بـ NAFLD، من الآمن والفعال تقليل وزن الجسم بمقدار 500 جرام أسبوعيًا للأطفال وبمقدار 1600 جرام أسبوعيًا للبالغين.

الحد من نسبة الدهون إلى 25-30% من إجمالي قيمة الطاقة في الغذاء؛

نسبة الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة (FA) في الغذاء أكثر من 1 (باستثناء الزبدة والدهون الحيوانية والسمن الصلب وما إلى ذلك، واستهلاك الأطعمة الغنية بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة - زيت نباتيوالمأكولات البحرية والأسماك والدواجن والزيتون والمكسرات مع مراعاة احتياجات الطاقة)؛

الحد من استهلاك الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من الكوليسترول (لا يزيد عن 300 ملغ يوميا) - القضاء على فضلات (الكبد والكلى)، والكافيار، وصفار البيض، والنقانق المدخنة النيئة، واللحوم الدهنية ومنتجات الألبان؛

استبعاد المنتجات المحضرة نتيجة التصنيع الغذائي مثل القلي والقلي العميق وغيرها؛

إثراء الطعام بالفيتامينات والبريبايوتكس الطبيعية (الفواكه، خرشوف القدس، الكراث، الخرشوف)؛

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من IGT ومرض السكري من النوع 2، فإن اتباع نظام غذائي يستثني الكربوهيدرات البسيطة والحد من الكربوهيدرات المعقدة أمر مناسب، مما يساعد على تحقيق التحكم الأيضي.

. الشرط المطلوبعلاج المرضى الذين يعانون من NAFLD هو النشاط البدني. له تأثير إيجابي على فقدان الوزن وحساسية الأنسولين، مع زيادة تدفق FFA إلى داخل الجسم الأنسجة العضليةحيث يحدث أكسدتها، وبالتالي تقليل الأشعة تحت الحمراء. ترتبط درجة انخفاض الأشعة تحت الحمراء، كقاعدة عامة، بكثافة التمارين البدنية، والتي يوصى بأداءها على الأقل 3-4 مرات في الأسبوع، لمدة 30-40 دقيقة.

زيادة حساسية المستقبلات الخلوية للأنسولين . قد تشمل الأدوية الأساسية لعلاج متلازمة IR لدى المرضى الذين يعانون من NAFLD محسسات الأنسولين - البيغوانيدات (الميتفورمين) والثيازوليدين ديون (بيوجليتازون، روزيجليتازون) - الأدوية التي تزيد من حساسية المستقبلات الخلوية للأنسولين. تشير الخبرة في استخدام هذه الأدوية إلى وجود تأثير إيجابي على المظاهر السريرية والمورفولوجية لـ NAFLD في شكل انخفاض في نشاط مؤشرات المتلازمة الخلوية ودرجة التنكس الدهني والالتهاب. لكن بشكل عام، فإن مسألة استخدام هذه الأدوية لدى مرضى NAFLD تتطلب المزيد من البحث، وذلك بسبب عدم وجود طرق كافية لمراقبة فعالية العلاج (خزعة الكبد) في العمل المنجز.

أدوية خفض الدهون . وبالنظر إلى التسبب في المرض، فإن استخدام الأدوية الخافضة للدهون من مجموعة الألياف قد يكون فعالا في المرضى الذين يعانون من NAFLD. ومع ذلك، أظهرت نتائج دراسة إعطاء كلوفيبرات للمرضى الذين يعانون من NAFLD عدم فعاليته. لا ينبغي لنا أن ننسى إمكانية الإصابة بالتهاب الكبد الناجم عن الفايبرات. تحتوي الستاتينات أيضًا على عدد من موانع الاستعمال المرتبطة بتأثيراتها السامة على الكبد. بشكل عام، البيانات من العمل المنجز متناقضة وتشير إلى الحاجة إلى مزيد من الدراسة لإمكانية استخدام هذه الأدوية في المرضى الذين يعانون من NAFLD.

البنتوكسيفيلين. يعد الانخفاض في تركيز عامل نخر الورم (TNFa) مهمًا لتطور NAFLD. يمتلك TNFa نشاطًا بيولوجيًا عاليًا، ويعزز الأشعة تحت الحمراء ويؤدي إلى تطور الإجهاد التأكسدي. يرتبط انخفاض مستواه في الدم بتراجع المظاهر السريرية والمورفولوجية لـ NAFLD. تم العثور على تأثير مماثل مع البنتوكسيفيلين. ارتبط إعطاء هذا الدواء للمرضى الذين يعانون من NASH بجرعة يومية قدرها 1200 ملغ لمدة 12 شهرًا بانخفاض في متلازمة التحلل الخلوي وتحسن كبير في المعلمات النسيجية لدى 67٪ من المرضى.

مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II. يرجع تشكيل هذا النهج إلى دور الأنجيوتنسين في تطور التهاب الكبد الدهني غير الكحولي. لقد ثبت أنه من خلال تعزيز تكاثر الخلايا الليفية العضلية، وهجرة الخلايا، وتخليق الكولاجين والسيتوكينات المؤيدة للالتهابات، فإنه ينشط عمليات تكوين الخلايا الليفية في الكبد. ولذلك، يتم حاليًا دراسة استخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من NAFLD. وهكذا، فإن تناول اللوسارتان في المرضى الذين يعانون من NASH وارتفاع ضغط الدم الشرياني بجرعة يومية قدرها 50 ملغ لمدة 38 أسبوعًا أدى إلى انخفاض كبير في ALT وGGTP، والذي تم دمجه مع انخفاض في درجة التنكس الدهني والنشاط الالتهابي.

مضادات الأكسدة. يتم تبرير استخدام مضادات الأكسدة في المرضى الذين يعانون من NAFLD من خلال وجود الإجهاد التأكسدي، وهو ما تؤكده زيادة في بلازما علامة الإجهاد التأكسدي، الثيوريدوكسين، وانخفاض في تركيز العوامل المضادة للأكسدة في المرضى الذين يعانون من NASH. تتم حاليًا دراسة إمكانية استخدام فيتامين E بنشاط، وقد تم إثبات فعاليته في عدد من الدراسات. هناك أيضًا عدد من الأعمال الأجنبية والمحلية المخصصة لتقييم تأثير UDC على الحالة الشكلية الوظيفية للكبد. ترتبط آليات عمل هذا الحمض المحب للماء بحقيقة أنه من خلال تطبيع الدورة الكبدية المعوية للأحماض الصفراوية وعدد من العناصر البيولوجية المواد الفعالةعن طريق إزاحة الأحماض الصفراوية السامة، فإنه يساعد على التخلص من الكوليسترول الزائد في خلايا الكبد عن طريق تقليل تركيبه وامتصاصه من الأمعاء. UDC له أيضًا تأثير وقائي للخلايا ومضاد للخلايا، مما يمنع تطور الإجهاد التأكسدي، مما يجعل من الممكن استخدامه في كلتا مرحلتي NAFLD.

فيما يتعلق بـ ALA، فقد ثبت أن له تأثير متعدد المظاهر على الجسم بأكمله، وله تأثير إيجابي على الطاقة والدهون (يمنع تخليق الكوليسترول، ويمنع إطلاق FFA من الأنسجة الدهنية، مما يمنع تطور تنكس دهني خلايا الكبد) والكربوهيدرات (يقلل من الأشعة تحت الحمراء، ويعزز امتصاص واستخدام خلايا الجلوكوز، ويزيد من حساسية المستقبلات الخلوية للأنسولين) أنواع التبادلات.

بالإضافة إلى ذلك، فإن ALA، الذي يتمتع بقدرة منخفضة على الأكسدة والاختزال، له تأثير قوي مضاد للأكسدة، ويعمل مباشرة على الكبد، ويساعد على زيادة المواد المزيلة للسموم في خلايا الكبد (يستعيد الجلوتاثيون) ويحسن التغيرات المورفولوجية.

استعادة الميكروبات المعوية. لسوء الحظ، فإن معظم الدراسات التي تؤكد الدور المرضي لخلل العسر الهضمي المعوي في تكوين NAFLD وفعالية الأدوية المضادة للبكتيريا في علاج علم تصنيف الأمراض هذا تعود إلى الثمانينيات والتسعينيات من القرن الماضي.

ولذلك فإن مسألة الصرف الصحي المعوي الأدوية المضادة للبكتيريايبقى مفتوحا. يوصى باستخدام المضادات الحيوية فقط في حالة وجود حساسية مؤكدة النباتات الانتهازيةفي الأمعاء أو تكوين مرض بعد العلاج الجراحي في تجويف البطن، على سبيل المثال، “متلازمة الحلقة المقربة”. ميزة الاختيار في هذه الحالة تنتمي إلى الأدوية التي لديها القدرة على التراكم بشكل جيد في الصفراء مع تأثير المرور الثانوي عبر الجهاز الهضمي، والتي تشمل الفلوروكينولونات من الجيل الأول (سيبروفلوكساسين). ويمكن أيضًا استخدام المطهرات المعوية، مثل ميترونيدازول أو نيفوروكسازيد، والأدوية التي لا يتم امتصاصها في الأمعاء، مثل ريفاكسيمين.

في جميع الحالات الأخرى، عندما لا تكون هناك مؤشرات لاستخدام المضادات الحيوية، يجب إجراء الصرف الصحي المعوي لدى المرضى الذين يعانون من NAFLD باستخدام البريبايوتك، والدواء المفضل في هذه الحالة هو Eubicor. وميزته هو تركيبته المتوازنة التي تشمل الألياف الغذائية وخميرة النبيذ ( S. فيني). بالإضافة إلى تأثير البريبايوتك القوي، يتمتع Eubicor بخصائص امتصاص جيدة، والتي لا تسمح فقط باستعادة البكتيريا الطبيعية، ولكن أيضًا لإزالة السموم. وفقا لنتائج الأبحاث، فإن تناول إيوبيكور في هذه الفئة من المرضى ساهم في انخفاض إضافي في دسليبوبروتين الدم وزيادة حساسية الأنسولين.

علاج الجهاز الهضمي غير الكحولي

بشكل عام، متطلبات الأدوية المستخدمة في علاج NAFLD مرتفعة جدًا. بادئ ذي بدء، يجب أن تكون آمنة قدر الإمكان من وجهة نظر السمية الكبدية، كما أن تأثيرها الإيجابي على تحسين التغيرات السريرية والمخبرية والمورفولوجية في الكبد أمر مرغوب فيه أيضًا.

تجربتنا الخاصة في علاج المرضى الذين يعانون من NAFLD في مرحلة التهاب الكبد تتكون من استخدام مزيج من ALA مع Eubicor. تم وصف ALA (دواء "Berlition"، الشركة المصنعة - Berlin-Chemie، ألمانيا) بـ 600 وحدة عن طريق الوريد لمدة 14 يومًا، مع الانتقال إلى تناوله عن طريق الفم بنفس الجرعة اليومية، مرة واحدة لمدة 6 أشهر. تم وصف Eubicor 2 كيس 3 مرات في اليوم مع وجبات الطعام. أظهرت نتائج العمل تأثيراً إيجابياً لبيرليتيون وأوبيكور ليس فقط على الدهون و التمثيل الغذائي للكربوهيدراتولكن أيضًا على درجة التنكس الدهني في الكبد حسب نتائج الموجات فوق الصوتية والدراسات المورفولوجية. تعد الديناميكيات الإيجابية لهذه التغييرات مهمة لتكوين IR النظامي، وهو السبب الرئيسي لتطور مرض التصلب العصبي المتعدد، ولمسار NAFLD نفسه وتطوير NASH. لذلك، يمكن اعتبار هذه الأدوية، إلى جانب العلاج غير الدوائي، وسيلة علاج أساسية للمرحلة الأولى من مرض NAFLD - GL.

علاج ناش

عندما تطور التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH) لدى المرضى، تم تعزيز علاج المرض بمزيج إضافي من الميتفورمين (عقار "Siofor"، الذي تصنعه شركة Berlin-Chemie، ألمانيا) بجرعة 1500 ملغ يوميًا مع UDC (عقار "Ursosan" من PRO.MED.CS Praha a.s.) بجرعة 15 ملجم لكل 1 كجم من وزن الجسم، بجرعة واحدة بعد العشاء بساعة واحدة. تم اختيار مدة العلاج بشكل فردي، كقاعدة عامة، كانت لا تقل عن 6 أشهر، وأحيانا تصل إلى 12 شهرا أو أكثر. تعتمد مدة الدورة على شدة المظاهر السريرية والامتثال وديناميكيات المعلمات المختبرية والفعالة أثناء العلاج. وكان استخدام هذه الأدوية مصحوبًا بانخفاض ليس فقط في المظاهر السريرية والمختبرية للمرض، ولكنه ساهم أيضًا بشكل كبير في تحسين الصورة النسيجية للكبد. في الوقت نفسه، كان العلاج المركب في هذه الفئة من المرضى هو الطريقة المفضلة، لأنه كان في المجموعة التي تلقت في وقت واحد Siofor وBerlition وUrsosan أن ديناميكيات مؤشرات متلازمات التحلل الخلوي والركود الصفراوي، وكذلك الدهون والكربوهيدرات وكان التمثيل الغذائي أكثر أهمية. أثناء العلاج، شهد المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH) أيضًا تطورًا عكسيًا للتنكس الدهني، وانخفاضًا كبيرًا في شدة التغيرات الالتهابية، وعدم تطور مرحلة التليف في الكبد. وهكذا، فإن العلاج المركب يؤثر على الآليات المسببة للأمراض الرئيسية لتشكيل الاضطرابات الأيضية، ويؤدي إلى تحسن في استقلاب الدهون والكربوهيدرات في شكل تطبيع مستويات HDL، TG ومؤشر الأشعة تحت الحمراء في المرضى الذين يعانون من NASH.

UDC (يورسوسان) 15 ملغم/كغم/يوم.

نظام غذائي لخفض الدهون.

النشاط البدني - على الأقل 3-4 مرات في الأسبوع لمدة 30-40 دقيقة؛

التعويض عن مرض السكري (على خلفية اتباع نظام غذائي مع أدوية سكر الدم عن طريق الفم أو الأنسولين) ؛

أوبيكور 2 كيس 3 مرات يوميا؛

الميتفورمين (Siofor) بجرعة مختارة بشكل فردي اعتمادًا على مستوى السكر في الدم (لا توصف للمرضى الذين يعانون من أشكال متقدمة من NAFLD، مع فشل الكبد بسبب خطر الإصابة بالحماض اللبني)؛

ALA (بيرليتيون) 600 وحدة في اليوم؛

UDC (يورسوسان) 15 ملغم/كغم/يوم.

يعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى المرضى الذين يعانون من NAFLD أحد عوامل الخطر لتطور التليف، لذلك يفضل عند الاختيار دواء خافض للضغطلتصحيح مستويات ضغط الدم (BP)، ينبغي استخدام الأدوية من مجموعة مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II. الخوارزمية الموصى بها لاختيار العلاج للمرضى الذين يعانون من NAFLD وارتفاع ضغط الدم الشرياني:

وبالتالي، فإن تشخيص NAFLD في الوقت المناسب وتحديد عوامل الخطر المحتملة للمسار غير المواتي للمرض أمر مهم، لأن أخذها في الاعتبار يجعل من الممكن اختيار طريقة علاج مناسبة تمنع المزيد من تطور NAFLD. في هذا الصدد، يجب فحص جميع المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد والذين لديهم احتمال كبير للإصابة بـ NAFLD وخاصة NASH لتقييم الحالة الوظيفية للكبد. في الوقت نفسه، على الرغم من أن تشكيل معايير لتشخيص وعلاج NAFLD لا يزال مشكلة لم يتم حلها، يمكن للأخصائيين الطبيين، بناءً على الحاجة الحالية، استخدام الخوارزميات المقترحة في ممارساتهم.

للأسئلة المتعلقة بالأدب، يرجى الاتصال بالمحرر.

إس إن مهدييف
في بي غرينيفيتش، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
يو أ.كرافتشوك، مرشح العلوم الطبية
إيه في براشينكوفا
VMA سميت باسم. إس إم كيروفا، سان بطرسبورج

هي متلازمة مرضية ثانوية أو مستقلة تتميز بتراكم الدهون في أنسجة الكبد. سبب التطور هذه الدولةهو استهلاك الكحول. الأمراض المصحوبة باضطرابات التمثيل الغذائي (مرض السكري، علم الأمراض الغدة الدرقيةوسوء الامتصاص وغيرها)، وكذلك تناول بعض الأدوية. مرض الكبد الدهني ليس له نوع محدد الصورة السريريةويظل بدون أعراض لفترة طويلة. يتكون التشخيص من إجراء خزعة الكبد، بالإضافة إلى دراسات التصوير (التصوير بالرنين المغناطيسي للكبد، التصوير الومضي، الموجات فوق الصوتية). العلاج محافظ، والتكهن مواتية.

إن ما يسمى بالنظام الغذائي "الغربي" - وهو نظام غذائي غني بالدهون المهدرجة والكربوهيدرات البسيطة، بالإضافة إلى نمط حياة بمستوى منخفض من النشاط البدني - يؤدي أيضًا إلى تعطيل عملية التمثيل الغذائي للدهون والكربوهيدرات والانحلال الدهني لخلايا الكبد. مجموعة منفصلة من العوامل التي تساهم في تراكم الدهون في الكبد هي النقص الوراثي للإنزيمات المشاركة في استقلاب الدهون. في كثير من الأحيان يكون من المستحيل تحديد العامل المسبب للمرض، حيث لا يوجد تلف الكبد النقي من أصل أو آخر. تعد اضطرابات الأكل وتناول الكحول واستخدام الأدوية من العوامل التي تحدث لدى كل مريض تقريبًا.

طريقة تطور المرض

بغض النظر عن السبب الرئيسي للمرض، فمع مرض الكبد الدهني (وخاصة المسببات غير الكحولية)، تحدث مقاومة الأنسولين بدورها، التغيرات الحثليةفي الكبد هي واحدة من الروابط المرضية لمتلازمة التمثيل الغذائي. يحدث تراكم الدهون في خلايا الكبد وفيما بينها بسبب الإفراط في تناول الدهون بسبب فرط شحميات الدم أو تلف الكحول، وضعف استخدام الدهون في عملية بيروكسيد، وكذلك انخفاض إفراز جزيئات الدهون من الخلايا بسبب ضعف تخليق البروتين الدهني، الذي يشكل أشكال نقل الدهون (وهذا ما يفسر الكبد الدهني الشحمي).

تصنيف

هناك شكلان مرض الكبد الدهنيوهي وحدات تصنيفية مستقلة: الكبد الدهني الكحولي والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي. من بين جميع المرضى الذين يخضعون لخزعة الكبد، يتم تسجيل تنكس دهني غير كحولي في 7-8٪ من الحالات. يعد اعتلال الكحول أكثر شيوعًا - فهو يحدث بمعدل 10 مرات أكثر. اعتمادًا على نوع ترسب الدهون في فصيص الكبد، يتم تمييز الأشكال المورفولوجية التالية: منتشر بؤري (غالبًا ما لا يكون له مظاهر سريرية)، ومنتشر شديد، ومنطقي (تتراكم الدهون في أجزاء مختلفة من فصيص الكبد) ومنتشر (تنكس دهني صغير حويصلي). .

يصنف مرض الكبد الدهني إلى أولي ناجم عن اضطرابات التمثيل الغذائي الداخلية (السمنة والسكري وفرط شحميات الدم) وثانوي - سببه هو التأثيرات الخارجية التي تتطور على خلفية الاضطرابات الأيضية. يشمل التهاب الكبد الثانوي تلف الكبد عند تناول بعض الأدوية (الكورتيكوستيرويدات، هرمون الاستروجين الاصطناعي، الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات، الميثوتريكسيت، التتراسيكلين)؛ متلازمة سوء الامتصاص أثناء التدخلات الجراحية على الجهاز الهضمي (مفاغرة اللفائفي الصائمي، رأب المعدة كوسيلة لعلاج السمنة، واستئصال أقسام الأمعاء)؛ مع التغذية الوريدية طويلة الأمد، والصيام، ومرض ويلسون كونوفالوف، وما إلى ذلك.

أعراض مرض الكبد الدهني

يكمن تعقيد هذا المرض في حقيقة أنه على الرغم من التغيرات المورفولوجية الكبيرة، فإن معظم المرضى ليس لديهم علامات سريرية محددة. 65-70% من المرضى هم من النساء، وأغلبهم يعانون من زيادة الوزن. يعاني العديد من المرضى من داء السكري غير المعتمد على الأنسولين. الغالبية العظمى من المرضى لا يعانون من أعراض مميزة لتلف الكبد.

قد يكون هناك شعور غامض بعدم الراحة في تجويف البطن، وألم مؤلم خفيف في المراق الأيمن، والوهن. يتضخم الكبد وقد يكون مؤلمًا قليلاً عند الجس. في بعض الأحيان يكون المرض مصحوبًا بمتلازمة عسر الهضم: الغثيان والقيء واضطرابات الأمعاء. من الممكن حدوث بعض الاصفرار في الجلد. مع تلف الكبد المنتشر، قد تحدث نوبات نزيف، انخفاض ضغط الدم، والإغماء، وهو ما يفسره الإفراج نتيجة ل العملية الالتهابيةعامل نخر الورم.

التشخيص

الأعراض السريرية غير محددة؛ التشاور مع طبيب الكبد يقترح وجود التهاب الكبد الدهني ويحدد أساليب التشخيص. كما أن اختبارات الكبد البيوكيميائية لا تكشف عن تغيرات ملحوظة، حيث يمكن زيادة الترانساميناسات في الدم 2-3 مرات، في حين أن قيمها الطبيعية لا تستبعد وجود داء الكبد الدهني. تهدف طرق التشخيص الرئيسية إلى استبعاد أمراض الكبد الأخرى. مطلوب إجراء اختبار دم للتحقق من وجود أجسام مضادة محددة للعوامل المسببة لالتهاب الكبد الفيروسي، والفيروس المضخم للخلايا، وفيروس إبشتاين بار، والحصبة الألمانية؛ تحديد علامات تلف الكبد المناعي الذاتي.

يتم فحص مستوى هرمونات الغدة الدرقية في الدم، لأن قصور الغدة الدرقية يمكن أن يسبب مرض الكبد الدهني. يمكن أن تكشف الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن عن علامات التنكس الدهني إذا كانت الآفة تغطي أكثر من ثلث أنسجة الكبد. تلعب خزعة الكبد دورًا مهمًا مع الفحص المورفولوجي لعينة الخزعة. تشمل العلامات النسيجية لمرض الكبد الدهني ظواهر التنكس الدهني، والالتهاب داخل الفصيصات، والتليف، والنخر الدهني. في معظم الأحيان، يتم الكشف عن وجود ضمور القطيرات الكبيرة.

طريقة تشخيصية مفيدة للغاية تسمح لك باكتشاف التغيرات في الحمة هي التصوير بالرنين المغناطيسي للكبد. لتحديد التنكس الدهني البؤري، يتم استخدام مسح النويدات المشعة للكبد. يتضمن البرنامج التشخيصي بالضرورة طرقًا لتقييم الأمراض المصاحبة التي تؤثر على تطور تلف الكبد والتشخيص للمريض. من أجل تقييم وظيفة إزالة السموم من الكبد، يتم إجراء C13-methacetin. اختبار التنفس. نتائج هذه الدراسة تسمح لنا بالحكم على عدد خلايا الكبد العاملة.

علاج مرض الكبد الدهني

يتم علاج المرضى في العيادات الخارجية أو في قسم أمراض الجهاز الهضمي. يجب تقييم الحالة التغذوية ووصف العلاج الغذائي. في بعض الحالات، يكون النظام الغذائي هو الطريقة الأساسية والوحيدة لعلاج مرض الكبد الدهني. تتضمن التغذية العلاجية الحد من الدهون الحيوانية، وتناول البروتين بكمية 100-110 جرام يوميًا، وتناول كمية كافية من الفيتامينات والعناصر الدقيقة.

العلاج محافظ، ويتم في عدة اتجاهات. تستخدم الأدوية المؤثرة على الدهون التي تقضي على التسلل الدهني للكبد: حمض الفوليك، فيتامين ب6، ب12، حمض ليبويك، الدهون الفوسفاتية الأساسية. من أجل الحد من تأثير العامل الممرض الرئيسي (مقاومة الأنسولين)، مطلوب التصحيح زيادة الوزنجثث. يؤدي فقدان حتى 5-10% من وزن الجسم إلى تحسن كبير في استقلاب الكربوهيدرات والدهون.

ومع ذلك، يجب أن يكون معدل فقدان الوزن 400-700 غرام في الأسبوع، ويمكن أن يؤدي فقدان الوزن بشكل أسرع إلى تطور مرض الكبد الدهني وتطور فشل الكبد، فضلاً عن تكوين حصوات في المرارة (توصف أدوية حمض أورسوديوكسيكوليك) لمنع تكون الحجر). لزيادة نشاط عمليات الفسفرة التأكسدية في العضلات، وبالتالي استخدام الأحماض الدهنية، يشار إلى النشاط البدني، مما يحسن أيضًا حساسية المستقبلات للأنسولين. يتم العلاج الدوائي لمقاومة الأنسولين باستخدام الثيازيدوليدين ديون والبيجوانيدات.

الاتجاه التالي للعلاج هو العلاج بخفض الدهون. ومع ذلك، لم يتم إثبات بشكل قاطع ما إذا كان تناول الستاتينات آمنًا لمرض الكبد الدهني، لأن هذه الأدوية نفسها لديها القدرة على إتلاف خلايا الكبد. لتطبيع وظائف الكبد، يتم وصف أجهزة حماية الكبد. يتم استخدام فيتامين E وحمض أورسوديوكسيكوليك والبيتين والتورين. يتم إجراء الأبحاث حول فعالية حاصرات مستقبلات البنتوكسيفيلين والأنجيوتنسين في هذه الحالة المرضية.

هكذا، النقاط الرئيسيةتشمل علاجات مرض الكبد الدهني القضاء على العامل المسبب للمرض (بما في ذلك استهلاك الكحول)، وتطبيع الوزن والتغذية. العلاج الدوائي له قيمة مساعدة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من إدمان الكحول، فإن الأولوية الأولى هي العلاج مع طبيب المخدرات.

التشخيص والوقاية

التهاب الكبد الدهني لديه تشخيص إيجابي نسبيا. في معظم الحالات، القضاء على سبب المرض يكفي لاستعادة الكبد. تم الحفاظ على قدرة المرضى على العمل. يجب عليك بالتأكيد اتباع توصيات طبيب الجهاز الهضمي بشأن النظام الغذائي والنشاط البدني وتجنب استهلاك الكحول. في حالة استمرار عمل العوامل المؤثرة على الكبد، تتقدم التغيرات الالتهابية والتصنعية في الكبد، وقد يتطور المرض إلى تليف الكبد.

تتكون الوقاية من القضاء على آثار العوامل الضارة السامة، بما في ذلك الأسيتالديهيد، والكشف في الوقت المناسب عن أمراض الغدد الصماء وغيرها من الأمراض وعلاجها الفعال، والحفاظ على الوزن الطبيعي ومستوى كاف من النشاط.